温经汤治疗痛经经验举隅

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　　【摘 要】 痛经是最为常见的妇科病之一，多发于青春期女性，症重者生活及工作质量都深受影响。温经汤用以调治冲任虚寒、瘀血阻滞证，随症加减治疗痛经，效如桴鼓。文章以临床经验总结法归纳温经汤加减相关内容，对其应用及方药进行分析，结合临床病案浅析痛经的诊疗思路。
　　【关键词】 温经汤;金匮要略;痛经
　　【中图分类号】R217.11+6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）6-0063-02
　　痛经是指妇女经期或其前后出现周期性小腹冷痛，或兼腰骶酸痛，甚者剧痛晕厥，影响工作及生活品质的疾病[1]。温经汤出自《金匮要略》，用于调治冲任虚寒、瘀血阻滞证，全方由吴茱萸、半夏、当归、人参、桂枝、芍药、阿胶、牡丹皮、川芎、生姜、甘草、麦冬12味药组成[2]。用药精简，配伍得当，温清消补并举，温而不燥，肝脾兼调，为妇科调经之要方。
　　1 对痛经的认识
　　《金匮要略》最先描述痛经症状：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见[2]”，指出痛经的主要症状和发病特点，经水当行不利，每月周期性少腹胀满疼痛。《诸病源候论》云：“劳伤气血，以致体虚，受风冷之气…风冷与血气相击，故令痛也[3]”，指出体虚为本，外感风冷为标，风冷与血气搏结合而致痛。《景岳全书》较详细的归纳了本病常见的病因病机，“实者， 或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者，有因血虚，有因气虚[4]”。现代医家对痛经的认识已渐趋完备。病因有情志不舒、起居失宜、外感六淫（多为寒邪）为害，基本病机可概括为“不通”和“不荣”而痛，主要病位在冲任及胞宫，发病亦与肝脾肾密切相关[5]。
　　2 对温经汤的认识
　　萸桂共温血分，合萸之温散、桂之温通而行瘀;当归养血，丹皮凉血，川芎活血，同奏化瘀之功兼清虚热;麦冬清热润燥，胶芍同用以滋养阴血，兼制萸、桂之温燥。半夏和胃降逆，与生姜同用兼能温化;人参、甘草益气健脾;甘草调和诸药[6]。现代研究表明，温经汤能有效降低痛经患者的微炎症反应[7]，减低血清PAF浓度，提高β-内啡肽水平[8]，缓解肌体氧化应激损伤[9]，改善子宫动脉缺血情况，促进子宫血液循环[10]，从而有效缓解经痛。
　　3 温经汤与痛经
　　痛经常分为气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻及肝肾亏损五型，临床上以寒凝血瘀型最为常见[1]，寒凝（91%）、血瘀（77%）皆为痛经重要证候因素[11]。温经汤温经散寒、养血祛瘀，以方测证，其反映病机较为复杂，虚、寒、瘀、热兼错，本质是冲任虚寒兼有瘀血阻滞，与寒凝血瘀型痛经病机吻合。《内经·素問》“阳虚则内寒”，内寒者常易感外寒，“寒则血凝泣”，寒性收引，血凝瘀滞。吴茱萸效专温冲任、散虚寒，桂枝助之温通。阳虚不温，生化乏力，可继发阴血不足，加之瘀血化热，亦或出现热的证候，但寒重热轻或几无热象。徐彬言“名曰温经汤，治其本也。惟温经，故凡血分虚寒而不停者，皆主之[12]”。
　　4 温经汤的加减运用
　　温经汤治疗痛经， 并不是说一味固守原方不加变化。熊洪艳老师经多年临床运用，疗效显著，颇有心得，其经验如下：若小腹冰冷、痛甚者，加炒小茴，或以肉桂易桂枝，增散寒止痛之效;经期便溏、腹泻，脾肾阳虚者，加山药、菟丝子、补骨脂温脾肾以止泻;若经期前后自觉乳房胀痛或触之不适，加夏枯草、橘核以理气散结;气滞较重，兼有寒象者，加香附、台乌理气止痛;气虚明显者，可加大剂量黄芪、白术益气健脾;经期腰部酸软，甚则腰痛如折者，加杜仲、续断补肾强骨;疼痛剧烈者，合用炒川楝子、炒元胡增强止痛之功;经期纳差者，可加炒麦芽、炒鸡金健胃消食;甘草多用炙品。
　　5 病案举例
　　患者某某，女，22岁，2018年6月30日初诊。主诉：痛经9年余，疼痛剧烈甚呕吐。症见：13岁初潮即痛经， 周期6～7d/23～25d，经期提前，量中，色黯红，夹血块，经期小腹冷痛甚，痛不可忍，需躺床静卧，伴恶心呕吐，得温或血块排出痛减，手足冰冷，腰痛如折，左腿扯痛，纳可，寐可，经期腹泻。末次月经：2018年6月11日。患者身体消瘦，平素怕冷，无性生活史。脉细，舌淡红，苔薄白。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经，冲任虚寒、瘀血阻滞证。治宜温经散寒， 养血祛瘀止痛。给予温经汤加味，处方：吴茱萸8g， 当归12g， 川芎15g， 炒白芍30g， 党参15g，桂枝15g，牡丹皮15g，法半夏15g，麦冬15g，炒小茴15g，菟丝子15g，补骨脂15g，山药20g，山茱萸15g，旱莲草15g，生姜3片，女贞子15g，炙甘草10g。4剂， 水煎服， 每天 1剂， 分3次服用，嘱患者经期忌食生冷、辛辣，注意保暖。2018年7月7日复诊，经血适来，小腹痛感明显减轻，仍痛但程度很轻，可忍受，无恶心呕吐、腹泻、腰痛，左腿扯痛愈，食欲不振。效佳故守上方继服4剂，去山茱萸、二至，加炒杜仲、炒续断、炒鸡金各15g，炒白芍改为15g。后继服8剂，诸症悉解。
　　按：该患者症见经行腹痛，小腹、手足冰凉，喜温喜按，结合舌脉，平素怕风怕冷，提示素体阳虚，胞宫寒甚，辨证为冲任虚寒，气血虚滞证。《金匮要略论注》云：“以归、芍、芎调血，萸、桂以温其血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬、阿胶以补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气[12]。”寒象较重故加炒小茴，助萸增温里散寒止痛，兼理气和胃，甘草用炙品。经期腹泻，加菟丝子、补骨脂温肾暖脾，山药健脾涩精。患者经量尚可，基于经济考量去阿胶，合用二至丸滋养肝肾。经期疼痛发作时炒白芍常用到30g，取其柔肝、缓急止痛之意，平素15g即可。经期自觉腰部酸软，可以炒杜仲、炒续断补肾强骨。
　　6 小结
　　温经汤一直被奉为妇科调经祖方，凡证属冲任虚寒、气血瘀滞，见小腹凉、喜暖畏寒等症的痛经患者，均可在辨证论治的基础上加以应用，临床实践及基础研究皆证实其行之有效。临床辨证切中病机是最根本的前提，方药对证，疗效立竿见影。
　　参考文献
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　　[8]孙萌，赵阳，杨东霞.温经汤对寒凝血瘀型原发性痛经患者血清PAF及β-内啡肽的影响[J].中国实验方剂学杂志，2020，26（2）：1-5.
　　[9]徐丁洁，张碧溦，徐洪，等.虚寒证原发性痛经患者血清氧化应激的变化及金匮温经汤的干预机制 [J].云南中医学院学报， 2016， 39（2）： 53-56.
　　[10]徐丁洁，徐洪，董玉山，等.金匮温经汤对虚寒证原发性痛经患者子宫动脉血流动力学的影响[J]. 中医药导报， 2016， 22（13）： 36-38.
　　[11]高剑虹，卞松，刘坤鹏.原发性痛经中医证候要素研究[J].长春中医药大学学报， 2015，31（2）： 385-387.
　　[12]徐彬.金匮要略论注[M].北京：人民卫生出版社，1993.
　　（收稿日期：2019-11-27 编辑：程鹏飞）
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