董湘玉教授理气法治疗脾胃病治疗经验举隅
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【摘要】名老中医董湘玉教授善用理气法治疗脾胃，根据跟师学习、抄写病例，结合董老讲解，总结董老应用理气法治疗脾胃病的经验，从中体会老师临证辨证论治之法。
【关键词】脾胃病;理气;香苏散;临证经验
脾胃乃人体气机之枢纽，脾胃二脏一升一降，使中焦气机升降有序，脾胃作为中焦气机之枢纽，对人体气机的正常运行起着至关重要的作用[1]。《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺······”，指出脾气上升，主升清，可将运化吸收的水谷精微向上输送，再由肺输布全身，即其升清作用;《灵枢·平人绝谷》云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下”，指出胃主受纳、腐熟水谷，主通降降，可将胃所收纳的水谷之糟粕部分向下通降，使中焦无拥堵之患，即其降浊作用;脾气升则胃气得降，胃气降则脾升无碍。而脾胃气机升降有序依赖于肝气之疏泄条达，肝气疏泄条达，脾胃升降有序，故脾胃功能可正常运行，即所谓“土得木则达”[2]。故董老在治疗脾胃病时常强调理气之法，力求恢复中焦气机升降相得。
若因饮食劳倦、情志内伤致脾胃气机不畅，升降失调，清气不升、浊阴不降，则易生痞满、胃痛、飱泄、呕吐等症[3]。现代生活压力大，且云贵川人喜食辛辣食物易损胃阴，故临床上气滞兼阴虚之人并不少见，故董老在临证时常用香附散加减，取其行气而伤阴不甚之特性，可根据气滞严重程度不同在基础辩证方中酌情加入理气之品，气滞不甚可用理气缓和之药，如佛手、香橼;如若气机阻滞较甚有排便不畅、大便干结等症时，可予半夏、厚朴，若气滞更甚，症见胃脘疼痛，可予金铃子散行气止痛;如若气滞影响血分，出现血瘀症状，元胡、川楝已然不能缓解症状，可予五灵脂、蒲黄活血化瘀、理气行滞;理气药易伤阴液，可辅以养阴之品，如麦冬、百合、白芍等;根据上述所述的方法与药，往往可获得满意疗效。
1 香苏散+佛手、香橼
金某，女，45岁，于2018年12月25日首诊，症见：胃脘部梗阻感1年，时有嗳气，大便黏腻，纳眠可，小便调，舌尖红而少苔中根部舌苔薄腻，脉沉弦。予香苏散合加减复脉汤化裁：香附10 g，苏叶10 g，甘草6 g，白芍15 g，麦冬15 g，淮山20 g，佛手15 g，香橼12 g，生地15 g，公英20 g，百合20 g，炒白术12 g。患者为中焦气滞故见胃脘部梗阻感，胃气上逆而做嗳气，舌尖红而少苔中根部苔薄腻，提示患者湿邪不重，但气阴两虚气滞之证较重，故而考虑为胃阴亏虚兼有气滞之证，此时湿邪虽有却不能过度使用温燥化湿之品，以防损伤胃阴，故予香附散疏理脾胃之气机，并与加减复脉汤滋补脾胃之阴，加淮山、炒白术健脾益气扶中，予佛手、香橼疏肝理气和胃，兼能化痰湿，蒲公英清热化湿，甘草调和诸药。服药7日后复诊：觉诸症减轻，夜间胃脘部疼痛，舌暗红有裂纹，苔少，脉沉弦。夜间阳入于阴，阴不足，不荣则痛，则夜间胃痛，舌暗红有裂纹，苔少，知其痰湿渐退，以阴虚之证为主，故在上方基础加用熟地黄15 g滋阴，辅以陈皮、川芎各10 g理气止痛，防滋腻太过妨碍气机。三诊诸症减轻，继予原方7剂，四诊诉诸症尽消，再予原方7剂巩固疗效，随访半年未复发。
2 香苏散+半夏、厚朴
杨某，男，36岁，2019年01月23日首诊见：反复胃脘部胀满2年，呃逆，纳眠可，大便稀溏，每日2～3次，舌红苔白腻，脉沉细弱。观其脉证，患者病责之于脾胃虚弱，饮食水谷精微运化失常，水湿内生，湿聚为痰，壅于中焦，使清气不升、浊阴不降，故上见胃脘胀满、呃逆，下见大便稀溏，故治法当以舒畅气机、化痰祛湿为主，少佐健脾益气之品以扶中焦正气，处方：香附10 g，苏梗10 g，陈皮12 g，甘草6 g，半夏10 g，厚朴10 g，生姜3 g，茯苓15 g，炒白术12 g，黄芪15 g，川芎10 g，公英15 g。7日后二诊，患者诉诸症稍减轻，仍有大便稀溏，舌红苔薄白，脉沉细弱，观其舌像，苔腻较前改善，辩证遣方用药符合病症，然症状缓解不甚明显，为因病重药轻之故，故调整厚朴用量为12 g加强理气通下之力，调整炒白术用量为15 g健脾益气燥湿。再7日患者三诊诉诸症痊，防理气燥湿之品攻伐太过，故调整陈皮为10 g、厚朴为10 g，董老在应用辛开苦降之法时常酌情加入甘味之藥以顾护中焦，且患者有脾胃虚弱之证，故加山药20g补益脾胃。此后患者未在复诊，3月后电话回访诉服药后诸症瘥，尚未再发。
3 香苏散+金铃子散
邓某，男，59岁，2018年06月28日首诊症见：胃上脘隐痛，烧心，盗汗，脉沉弦，舌黯红少苔。患者平素喜食辛辣食物，日久易损胃阴，阴虚无以荣养胃络，不荣则痛，故见隐痛，阴虚阳亢，故见烧心，结合舌脉象，故辨脾胃阴虚兼气滞之症，予香苏散合加减复脉汤理气滋阴，患者舌质暗红，脉弦沉弦，乃瘀血之象，故再合金铃子散活血行气止痛，并嘱戒辛辣温燥食物，处方：香附10 g，苏叶10 g，陈皮10 g，甘草6 g，川楝子10 g，元胡10 g，当归10 g，白芍15 g，石斛12 g，北沙参15 g，黄芩10 g，公英20 g，百合20 g。07月05日二诊诉诸症减轻，胃脘时有满闷之感，责之于上方滋阴之力足而辛开苦降之力尚弱，故予上方7剂加半夏、厚朴各10 g辛温苦降以交通上下，恢复脾升胃降之机能。三诊诉胃脘隐痛偶作，余症皆愈，舌红绛苔少，脉细弦。患者本有胃阴亏虚之本，故去半夏、厚朴温燥之品，改予佛手15 g、香橼12 g理气而伤阴不甚之品，加麦冬15 g滋阴，牡丹皮15 g祛瘀凉血，此方7剂后患者诉诸症皆消，再予7剂巩固疗效。
4 香苏散+蒲黄、五灵脂
王某，男，56岁，2016年12月30日首诊症见：反复中脘刺痛4年，情绪烦躁，疲倦乏力，大便稀，排便不通畅，舌红苔微黄腻，脉弦。初诊给香苏散合参苓白术散加减：香附10 g，苏叶10 g，陈皮12 g，半夏10 g，茯苓15 g，炒扁豆15 g，黄芪15 g，炒白术12 g，山药15 g，元胡10 g，甘草6 g。综合舌脉辩证为脾虚湿渗，痰湿之邪壅塞中焦，气机郁滞，土胜侮木，故予参苓白术散健脾渗湿，香苏散宽中理气，半夏化痰，辛温苦降，元胡理气止痛。2017年1月9日复诊诉中脘刺痛，纳一般，情绪烦躁，大便不通畅，舌质黯红前少苔根黄腻，脉弦。患者中脘刺痛，舌质暗红苔前部少，舌根部黄腻，乃阴虚为本，痰热与瘀血互结于胃脘，前方理气健脾功足而活血之力尚且不充，二诊加蒲黄、五灵脂各6 g、当归10 g活血祛瘀止痛，再加白芍15 g合甘草缓急止痛，养阴柔肝，予药7剂。一周后复诊诉疼痛减轻，余症与前变化不大，当是病重药轻之故，调整蒲黄、五灵脂为10 g用量，再予石斛10 g滋阴胃阴，佛手15 g以助疏肝理气之效，再予7剂，嘱一周后复诊。四诊诉中脘刺痛大减，大便仍不成形，但排便顺畅，观其舌脉症，知中焦气机升降已始复旧，然辛温活血之品久用恐伤阴血，又需理气行滞，故去蒲黄、五灵脂，改投金铃子散（元胡、川楝子各10 g）理气止痛。因路途远此患者未再复诊，电话回访诉胃脘疼痛减轻，上方连服3周后病愈。
5 总 结
脾胃病在临床上以痞满及胃脘痛多见，脾胃居于中焦，脾与胃升降相因，为气机之枢纽，气机升降为其正常工作的基础，不论病证之虚实，中焦气机之升降总会收到影响，而中焦气机运行失常往往也是疾病发生的基础，故而董老在临证时常使用理气之法，董老认为中焦气机的恢复是扶正祛除病邪的关键所在，中焦气机正常运行则全身气机升降出入正常，则百病不生。故临床上，重视气机的运行，临证时调畅气机贯穿始终。
参考文献
[1] 李军祥，谭祥，毛堂友.运用太极升降论治疗脾胃病[J].中医杂志，2017，58（19）：1691-1694.
[2] 赵小红，董湘玉.董湘玉教授治疗胃脘痛经验简介[J].内蒙古中医药，2014，33（11）：124-125.
[3] 中医内科学[M]. 中国中医药出版社，吴勉华，2012.
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