林玉芬教授运用温通法治疗股骨头坏死经验
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作者:谢庆华
【摘 要】 林玉芬教授认为，股骨头坏死以阳虚为本，湿浊、瘀血凝滞为标，虚实夹杂。临证运用温通法治疗股骨头坏死，疗效显著。
【关键词】 股骨头坏死;痹证;温通法;阳虚证;骨蚀;临床经验;林玉芬
林玉芬，主任医师，江西中医药大学教授，全国基层名老中医。林玉芬教授从事临床工作近40年，曾受教于泉州市名老中医傅子达。她长期以来坚持以中医辨证为主导，开展骨与关节疾病、骨质疏松症的临床工作和研究，对疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。
股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是骨科常见的难治性疾病。目前我国患病人数已达到500万～750万，每年新发病例15万～20万[1]。若不及时采取有效的治疗方法，病情持續进展，将导致不可逆的瘫痪[2]。学者们提出了多种致病学说：静脉淤滞学说、脂肪栓塞学说骨内高压学说、血管损伤学说等[3]。刘道兵等[4]提出了“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”学说，强调虚实夹杂的病理特点。林玉芬教授认为，ONFH为虚实夹杂的慢性疾病，以阳虚为本，痰湿、血瘀为标，采用温通法治疗ONFH疗效显著。笔者师从林玉芬教授，现将其经验总结分析如下。
1 病因病机
ONFH的发病与酗酒、糖皮质激素的使用、外伤密切相关。林玉芬教授认为，这几种原因均可耗伤阳气。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气能温煦身体，抗御外邪，帮助气化，阳气宣通，则阴霾自散，周身不病。阳气不足或不通时，气化异常，痰浊水饮凝滞，血脉不通，发为骨蚀。
酗酒伤阳：初饮酒者，自觉面红身热，似有活血之功。林玉芬教授认为，面红身热，此为酒精劫阳于外，长久于此，必耗损阳气。《景岳全书》曰：“酒随人为患。少年纵酒者，多成劳损。夫酒本狂药，大损真阴，惟少饮之未必无益，多饮之难免无伤，而耽饮之则受其害者十之八九矣。”“若阳虚者纵饮之，则性不足以扶阳，而滞留为水，故寒者愈寒，而病为臌胀泄泻，腹痛吞酸，少食，亡阳暴脱等证，此酒质伤阳而然也。”故嗜饮日久则阳气愈弱，血脉不通，反而出现肢端冰冷，关节冷痛等表现。
临床上因激素起效迅速，用之甚广，如哮喘、类风湿关节炎、过敏性皮炎等。林玉芬教授认为，激素的“奇效”，在于能驱阳达表，振奋阳气，御邪于外。故早期激素使用者，有多食、面红、脉数等阳亢之象。但久用之，则阳气过耗，出现纳差、便溏、身体浮肿等中阳不足之表现。阳虚则推动、温煦乏力，气血运行不畅，发为骨蚀。2002年非典型肺炎，就有大量激素冲击致ONFH的病例。
髋部外伤，筋伤骨断、气血骤然瘀滞、气滞血瘀、股骨头局部血液供给受阻、筋骨失去濡养所致，因疼痛、不能负重行走而久卧，久卧伤气，日久则阳气受损。创伤性ONFH病机早期为气滞血瘀，后期则为阳气不足，逐渐出现肢体萎缩、患肢不温、关节酸痛、遇寒则甚等阳虚寒凝证候。林玉芬教授根据创伤性ONFH不同阶段辨证用药，早期治宜活血化瘀，后期注重温经通络。
2 治疗经验
林玉芬教授通过分析ONFH致病因素，认为骨蚀者以阳虚为本，湿浊、瘀血凝滞为标。在发病初期，阳气微虚，临床以湿浊、瘀血凝滞等实证表现为主，治疗上可采用健脾化湿、活血通络之剂。ONFH病程长，发病日久后，阳气渐亏。阳虚则湿浊、瘀血愈甚，经脉不通。此时若仍单纯采用化湿、活血之剂，阳虚无以温养，经络不通，起效困难。林玉芬教授采用温阳之剂为主方，配合活血通络、利湿泄浊法，谓之温通法，标本并治。常选用理中汤、桂附理中汤、四逆汤、金匮肾气丸、真武汤等经方。肢体酸痛，伴稍畏寒，大便不成形，舌淡苔薄白，脉沉者，为阳虚轻证，选用理中汤为主方加味;若上述症状进一步加重，进食寒凉则腹痛，伴肢冷、泄泻者，予桂附理中汤加味;若出现肢体萎缩、恶寒倦卧、四肢不温、下利清谷，舌淡润，脉沉细者，可选用四逆散加味;伴见腰膝酸软，夜尿频数，尺脉沉弱者，予肾气丸为主方加味;伴见四肢沉重，双下肢肿胀，小便不利者，予真武汤加味。
ONFH病程长、疗程长。林玉芬教授辨证运用温阳法，能迅速缓解患者临床兼症，树立治疗信心。配合针灸、理疗，指导患者康复练功，达到较好的临床疗效，延缓甚至避免人工关节置换手术。
3 病案举例
患者，男，52岁，2017年7月17日就诊。以“右髋部疼痛、活动不利5个月”为主诉入院。患者嗜白酒近30年，每日1斤。5个月前出现右髋酸痛、活动不利，逐渐出现跛行，上下楼梯及下蹲困难。3 d前就诊于厦门市某医院，建议行右侧人工全髋关节置换术。患者拒绝手术，转诊我院。辰下症：右髋酸痛，腰酸腿软，夏日吹空调时须穿长衣长裤，纳少，喜热食、热饮，进冷食即洞泻。大便不成形，每日2～3次;寐差，入睡困难，夜尿3～4次。冬日四肢冰冷，彻夜不温。舌淡红，苔白，脉细沉。X线片示：右股骨头变扁，表面欠光整，关节面下可见高低混杂密度影，右侧髋臼硬化。左股骨头形态完好，双髋关节间隙清晰，沈通氏线连续。诊断：右股骨头缺血性坏死（ARCOⅢc期）。林玉芬教授认为，患者年过五旬，肾气渐亏。肾主骨，肾虚则骨不坚;肾虚不固，则夜尿频数。长期嗜酒，损伤中阳，中阳不足，脾胃升清降浊失司，故便溏;阳虚失于温煦，故四肢不温，畏寒怕冷;虚阳浮越，阳不入阴，故入睡困难。舌淡红，苔薄白，脉沉细，为脾肾阳虚之证。林玉芬教授认为，阳虚宜温、肾虚宜补，治宜温补脾肾、填精益髓，予口服桂附理中汤加味，药物组成：制附片（先煎）15 g、桂枝15 g、人参10 g、炙甘草6 g、土炒白术15 g、干姜15 g、茯神20 g、陈皮10 g、菟丝子15 g、杜仲15 g、枸杞子10 g、鹿角霜15 g。5剂，水煎服，每日1剂。桂枝可通利关节，故林玉芬教授此方用桂枝而不用肉桂。服药后，即可正常入睡，右髋酸痛感明显减轻，大便次数减为每日1～2次，夜尿2次。效不更方，继续守原方口服7剂，配合针灸、艾灸、康复练功振奋阳气，诸症若失。出院后，林玉芬教授嘱患者定期拍片复查，口服金匮肾气丸，扶拐半年，戒烟酒。2019年3月8日复查，X线片与前对比，右股骨头表面较前光整，股骨头密度增浓。右髋无明显疼痛，行走自如，患者满意 林玉芬教授未使用活血药治疗该患者一样达到良好疗效。盖因温阳亦可通络，若阳不振奋，一味活血，会有耗血、动血之弊。林玉芬教授示：ONFH患者常伴有较多复杂兼证，如饮食、二便、睡眠异常，要综合辨证治疗，才能达到良好临床疗效。 4 讨 论
ONFH属中医学“骨痹”“骨蚀”范畴。《素问·长刺节论篇》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹。”《灵枢·刺节真邪第七十五》云：“虚邪入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯……内伤骨为骨蚀。”可见骨蚀的病因实为虚实夹杂。
阳气为生命活动主要原动力。《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之道，阳密乃固。”《内经知要》曰：“天之运行，唯日为本，天无此，则昼夜不分，四时失序，晦瞑幽暗，万物不彰矣。在于人，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天无日等矣！”可知阳气的虚损、郁结将导致脾失运化，肝失疏泄，肾失通调，浊阴凝滞，痰瘀内阻，血行不畅，留滞于髋部，发为骨蚀。针对骨蚀“阳虚为本”的病机，“治病必求于本”的原则，可采用温通法治疗ONFH。
《中医病证诊断疗效标准》[5]将ONFH分为气血瘀滞型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型与肝肾不足型，方便临床根据不同的证型“对症下药”。林玉芬教授指出，用药重在辨证，临证时应四诊合参，从舌、脉、症三者综合考虑。部分ONFH患者，长期抽烟、喝酒，伸舌时常可见黄腻苔，似为湿热实证。林玉芬教授在舌诊时，重舌质而轻舌苔：若舌质红，脉洪数或滑数有力，要从湿热实证考虑，治予清热化湿通络;若舌质淡红、淡胖，兼有齿痕，脉沉弱者，虽有黄腻苔，此为湿滞日久化热之证。究其本，仍为脾肾阳虚，水湿不化。若不加辨证，使用大量清热利湿药，常出现服药后胃脘痛、泄泻等不适，方不对证则无效。ONFH为慢性疾病，久病多虚。湿热实证者寥寥，应用清热苦寒药时应仔细辨证，慎重用药。另林玉芬教授临证，必细心询问患者饮食、二便、睡眠情况。脾阳虚者，纳食减少，易腹胀;脾、肾阳虚者，多伴有大便溏泻、不成形，小便清长，夜尿频数，入睡困难等兼证。
林玉芬教授在运用温通法时喜用干姜、桂枝、附子。《本经》云：“附子气味辛温有大毒。”初临证时，笔者惧用。林玉芬教授表示，去附子之毒不可完全相信炮制。需煮透以去毒性，先煎1 h，尝之不麻口方为安全。黄元御曰：“附子味辛苦，性大温，入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泄湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞，定腰腹之疼痛，舒踝膝之挛拘，通经脉之寒瘀。”故阳虚痰阻、阳虚血瘀之骨蚀，用之阳气振奋，瘀阻可通。《本经》云：“干姜气味辛温无毒，主治胸滿咳逆上气，温中，止血，止虚汗，逐风湿二痹证，肠澼下利日久，生者尤良。”干姜既可温中暖脾，又可除痹。“桂枝味甘辛，气香性温，入足厥阴行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒经脉之挛急，利关节壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩……四散通经络，走而不守”。桂枝可温经络、通阳气、利关节、止痹痛。林玉芬教授另指出，阳伤既久未有不损及阴者，补阳之时勿忘配补阴药，必须阴中求阳，阴阳互补，补阳为主。林玉芬教授注重指导患者日常调摄。戒烟，戒酒;减少患肢负重，配合功能锻炼，振奋阳气;忌食生冷，因阳虚者，若进食生冷寒凉，则更耗损阳气;忌熬夜，熬夜者，阳不入阴，虚阳浮越，久则伤阳。ONFH致病因素复杂，久病多虚，兼夹症多。西医目前尚无有效可靠的药物。保髋手术不仅风险高，而且有手术适应证。而人工关节有一定的使用年限，年轻患者存在翻修的可能，多次手术增加患者的经济和精神负担。中医药治疗ONFH疗效确切，尤其对于早中期患者，可减缓疾病进程，改善症状，而且具有费用低、风险小等优点[6-7]。因此，保守治疗仍为患者优先考虑的方法。林玉芬教授充分运用中医辨证思维，治病求本，抓住阳虚为本的病机，运用温通法治疗ONFH的经验，值得学习借鉴。
参考文献
[1] 李泰贤，陈志伟，王荣田，等.基于文献计量学分析中医药治疗股骨头坏死的研究现状[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（4）：41-46.
[2] 中华中医药学会.成人股骨头缺血性坏死[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：75-77.
[3] 邹俊，江蓉星，丁志清，等.活血通络汤对激素性股骨头坏死模型 VEGF、TNF-α影响的研究[J].时珍国医国药，2016，27（3）：555-557.
[4] 刘道兵，王荣田，陈卫衡.从“痰瘀同病”论股骨头坏死的中医药治疗[J].中医杂志，2013，54（19）：1644-1646.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：193.
[6] 李盛华，邓昶，周明旺，等.中医药防治股骨头坏死临床应用现状[J].中国中医药信息杂志，2018，25（6）：137-140.
[7] 包伟东，胡静，孙永强.早中期成人股骨头坏死中医药保髋治疗进展[J].风湿病与关节炎，2019，8（4）：73-76.
收稿日期：2019-07-02;修回日期：2019-10-22
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