超声引导下C6单点肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞在锁骨手术中的临床效果观察

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　　[摘要] 目的 觀察超声引导下C6单点肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞在锁骨手术中的临床效果。 方法 选取我院择期行锁骨手术患者80例，男41例，女39例，年龄18～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，分为传统肌间沟臂丛+颈浅丛两点神经阻滞法（C组）与超声引导下C6单点肌间沟臂丛+颈浅丛阻滞法（U组），每组40例，以1%利多卡因+0.375%罗哌卡因分别行肌间沟臂丛神经（10 mL）及颈浅丛阻滞（10 mL）。观察两组患者的神经阻滞操作时间、阻滞起效时间及阻滞效果，并记录两组患者的不良反应。 结果 U组神经阻滞操作时间、阻滞起效时间均短于C组（P<0.05）;U组术中VAS评分低于C组，且U组不良反应明显少于C组（7.5% vs 22.5%，P<0.05）。 结论 与传统的两点法神经阻滞比较，超声引导下C6单点肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞操作时间短、麻醉起效快、效果确切且并发症少。
　　[关键词] 超声引导;C6单点肌间沟臂丛;颈浅丛阻滞;锁骨
　　[中图分类号] R614.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0135-03
　　Observation of clinical effect of ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in the clavicle operation
　　XU Zhifei   YANG Xiulu   JIN Feng   LIANG Dongliang   YAO Juan   LIU Ying   TANG Zairong
　　Department of Anesthesiology，Gaoyou City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province，Gaoyou 225600，China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in clavicle surgery. Methods A total of 80 patients with elective clavicle surgery，including 41 males and 39 females，aged 18 to 70 years old，grade ASA Ⅰ to Ⅱ，were selected in our hospital. They are divided into the traditional two-point nerve block method of intermuscular sulcus brachial plexus+superficial cervical plexus （group C） and ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus+superficial cervical plexus block method（group U）， with 40 cases in each group.1%lidocaine+0.375% ropivacaine wereused for brachial plexus nerve （10 mL） and superficial cervical plexus block（10 mL） respectively in the two groups. The nerve block operation time，block onset time and block effect of the two groups were observed，and the adverse reactions of the two groups were recorded. Results The nerve block operation time and block onset time of group U were shorter than those of group C（P<0.05）. The intraoperative VAS score of group U was lower than that of group C， and the adverse reactions of group U were significantly less than those of group C （7.5% vs. 22.5 %， P<0.05）. Conclusion Compared with traditional two-point nerve block，ultrasound-guided C6 single-point intermuscular brachial plexus combined with superficial cervical plexus block has short operation time，fast anesthesia， accurate effect and few complications. 　　[Key words] Ultrasound guidance; C6 single-point intermuscular brachial plexus; Superficial cervical plexus block; Clavicle
　　肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞是锁骨手术常用的麻醉方法。传统的阻滞方式通过体表定位标志寻找异感，具有盲探性，反复穿刺可造成局部损伤，甚至产生严重并发症，且麻醉效果难以保证，部分患者需要联合镇静、镇痛药物甚至改为全身麻醉才能完成手术。超声引导下神经丛阻滞具有“可视性”与“导向性”，已成为临床神经阻滞的核心技术[1，2]。本文旨在观察超声引导下C6单点肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨手术的临床效果，以期为临床提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　经本院伦理委员会批准（20180112），并与患者及其家属签署知情同意书。选择我院2018年4月～2019年10月择期在神经阻滞下行锁骨手术患者80例，年龄18～70岁。入选标准：ASAⅠ～Ⅱ级，BMI 22～35 kg/m2，无局麻药过敏史、无代谢及内分泌疾病史、无感觉功能异常、无凝血功能障碍、无颈部畸形及穿刺部位感染者。排除标准：对侧气胸者;肺功能异常者;不能配合神经阻滞者;预计手术时间超过1.5 h者;视听功能障碍及研究数据记录不全者。将患者分为传统方法组（C组）和超声引导组（U组），每组40例。两组患者皆于神经阻滞下完成手术，两组患者性别、年龄、BMI及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　所有患者术前禁饮禁食，不予术前用药。入室后开放静脉通路，以10 mL/（kg·h）速度输注乳酸林格氏液，并常规监测NIBP、ECG、HR、RR与SpO2。患者神经阻滞前静脉给予咪达唑仑0.02 mg/kg。患者平卧，头偏向健侧，鼻导管吸氧2 L/min。。两组神经阻滞操作均由技术操作熟练的麻醉医师执行。颈部穿刺部位消毒、铺巾。C组患者采用两点法行神经阻滞，第1点肌间沟臂丛神经阻滞：穿刺点位于患侧锁骨上2～3 cm，前中斜角肌之间，穿刺寻找臂丛神经，患者获得异感后，回抽无血液及脑脊液，缓慢注射1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10 mL;第2点颈浅丛神经阻滞：于患侧胸锁乳突肌与颈外静脉交点后缘约0.5 cm寻找并定位第4颈椎横突，与皮肤垂直进针0.5～1 cm，当出现“落空感”后，表明穿刺针已穿过颈阔肌位于颈浅丛位置[3]，回抽无血液即注入上述药物10 mL。U组神经阻滞方法：以超声高频探头与患侧锁骨平行并头向扫描，于C6横突平面，前、中斜角肌之间可见呈圆形或卵圆形串珠样分布低回声声像，即为臂丛神经（图1）。采用平面内外侧入路技术[4]，以22G穿刺针沿探头外侧端垂直于皮肤刺入，至皮下调整进针角度，于超声平面内经中斜角肌向臂丛缓慢进针，待針尖抵达臂丛神经处，回抽无血液、脑脊液时，即以1%利多卡因+0.375%罗哌卡因药液10 mL阻滞C5与C6颈神经，以药液完整浸润包绕神经束为佳。调整穿刺针方向，针尖穿过胸锁乳突肌抵达胸锁乳突肌封套筋膜与椎前筋膜之间，此间隙即为颈浅丛阻滞所需平面[5]，注入上述药物10 mL（图2）。
　　1.3 观察指标
　　记录两组患者神经阻滞操作时间、阻滞起效时间。神经阻滞操作时间为开始穿刺到神经阻滞完成所需时间。自药物注射完毕至以针刺法测定患者手术区域出现镇痛效果为阻滞起效时间。术中以VAS评分法进行疼痛评估：0分为无痛，<3分为优，3～4分为良，4～5分为满意，≥6分为无效[6]，阻滞效果欠佳者，静脉给予镇痛药物或改为全身麻醉完成手术。观察并记录两组患者胸闷、呼吸困难、喉返神经阻滞、Horner综合征及局麻药中毒等不良反应。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者神经阻滞情况比较
　　U组患者神经阻滞操作时间与阻滞起效时间均短于C组（P<0.05），且U组患者术中VAS疼痛评分明显低于C组（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患者不良反应情况比较
　　C组患者中，2例患者出现膈神经阻滞，自觉呼吸稍费力，严密观察，未做特殊处理。4例患者出现喉返神经阻滞现象，表现为声音嘶哑;3例患者出现Horner综合征。U组中2例患者出现Horner综合征，1例出现喉返神经阻滞。C组不良反应发生率高于U组（22.5% vs. 7.5%，P<0.05），见表3。两组患者均未出现局麻药中毒现象。
　　3 讨论
　　神经阻滞对全身干扰少、费用低，能有效抑制手术伤害性刺激所致的应激反应，并可提供良好的术后镇痛作用，利于患者康复，是锁骨手术常用的麻醉方法[7]。锁骨区域皮肤受臂丛和颈浅丛神经双重支配，其中锁骨区域主要受颈浅丛分支锁骨上神经（C3～4）支配;肩部区域主要由臂丛分支腋神经皮支—臂外侧皮神经（C5～6）支配;肩锁关节部位由臂丛发出的肩胛上神经（C5～6）支配[8]。因此，完善的臂丛C5～6神经联合颈浅丛阻滞才能达到锁骨手术所需的麻醉效果[9-11]。
　　传统颈丛、臂丛神经阻滞通过体表解剖学定位寻找“落空感”或“异感”，穿刺具有盲探性，囿于操作者的经验及患者颈部解剖结构的差异，不仅麻醉操作耗时，而且麻醉效果难以保证。本研究中，超声引导下可快速、精准定位C5与 C6臂丛神经，直视下将局麻药注射至神经周围，形成完整、环形的液性区域充分浸润目标神经，以保证阻滞效果。由于超声下颈浅神经丛显示不充分，本研究中无须刻意显示颈浅丛声像，仅需将局麻药注射到胸锁乳突肌与椎前筋膜间隙即可，定位准确，可见药液沿此间隙呈梭形扩散，即可阻滞颈浅神经丛。 　　本研究中，U组神经阻滞操作时间明显短于C组，超声图像可为穿刺针进入神经周围提供靶向作用，单点穿刺可减少盲穿定位神经的次数、时间及组织损伤，提高操作效率、安全性及患者依从性。在精确定位目标神经的前提下，局麻药分布扩散范围也是影响阻滞效果的重要因素。C组神经阻滞效果起效时间较U组慢，且术中VAS疼痛评分高于U组，除外神经定位因素，局麻药未充分浸润神经，导致神经阻滞不全可能为其主要原因。采用超声引导技术，可实时观察调控药物的扩散分布方向，可明显提高神经阻滞效果。
　　超声引导下神经阻滞，可减少血管等组织损伤，降低不良反应及严重并发症发生率。本研究中，U组不良反应发生率明显低于C组，其不良反应表现为膈神经阻滞及深部神经阻滞表现（喉返神经阻滞与Horner综合征），其原因可能与药物容量大、扩散广有关。有研究显示[12，13]，8～10 mL局麻药行颈浅丛阻滞即可产生深部神经阻滞，可能与颈部结构改变及局麻药容量有关，认为超声引导下神经阻滞可以减少局麻药用量。由于颈部区域的解剖结构是可变的，通过超声识别解剖结构及引导局麻药扩散具有一定优势，可防止麻醉药物过度扩散而增加不良反应的发生[14，15]。超声引导下臂丛、颈丛神经阻滞所适宜的局麻药浓度与容量将在以后的临床实践中研究与探讨。
　　综上所述，超声引导下C6单点肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨手术，可缩短神经阻滞操作时间与阻滞起效时间，麻醉效果确切，并发症少，患者满意度高。
　　
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　　（收稿日期：2020-03-31）
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