冠脉血管内超声指导下对冠脉重度钙化病变介入治疗的临床研究

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　　[摘要]目的 研究冠脈血管内超声（IVUS）对重度钙化病变介入治疗指导的有效性和安全性。方法 选取2016年1月～2019年1月在我院诊治的99例重度钙化病变且需行冠脉介入治疗的患者，按照冠脉介入治疗术中是否使用IVUS分为IVUS显像组（IVUS组，46例）和常规冠脉介入治疗组（常规组，53例）。IVUS组患者行冠脉介入诊治术中使用IVUS处理，而常规组患者在冠脉介入诊治术中未使用IVUS。观察比较两组患者手术的支架植入成功率、术中和术后住院期间并发症发生率、住院期间及术后1年的临床主要不良心脏事件的随访结果。结果 IVUS组的支架植入成功率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中和术后住院期间的并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访结果显示，IVUS组术后1年的临床主要不良心脏事件中心绞痛及心力衰竭发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 IVUS能提高冠脉重度钙化病变介入治疗的支架植入成功率，降低术后1年临床主要不良心脏事件的发生率。IVUS对冠脉重度钙化病变介入治疗具有临床指导意义。
　　[关键词]冠脉血管内超声;冠心病;冠状动脉内旋磨术;钙化;介入治疗
　　[中图分类号] R445.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0038-04
　　Clinical study of coronary intravascular ultrasound imaging guide in the interventional therapy of severe calcification lesion
　　SU Yong-cai   ZHANG Xiao-le   DENG Bin   SU Liang-xian
　　Department of Cardiology， the First People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province， Zhaoqing   526021， China
　　[Abstract] Objective To study the effectiveness and safety of coronary intravascular ultrasound （IVUS） imaging guide in the interventional therapy of severe calcification. Methods From January 2016 to January 2019， 99 patients with severe calcification treated in our hospital and requiring coronary intervention were selected as the research objects， and they were divided into the coronary IVUS imaging group （the IVUS group， 46 cases） and the routine coronary intervention group （the routine group， 53 cases） according to whether to use IVUS during coronary intervention. IVUS was used in the IVUS group， IVUS was not used in the routine group. The success rate of stent implantation， the incidence of complications during operation and hospitalization after operation， and the follow-up results of major adverse cardiac events during hospitalization and after operation at one year were observed and compared between the two groups. Results The success rate of stent implantation in the IVUS group was higher than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications during operation and hospitalization after operation （P>0.05）. The follow-up results showed that the incidence of central colic and heart failure in the IVUS group after operation at one year were significantly lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion IVUS can improve the success rate of stent implantation and reduce the incidence of major clinical adverse cardiac events one year after operation， which has clinical significance in the interventional treatment of severe calcification of coronary artery. 　　[Key words] Coronary intravascular ultrasound; Coronary atherosclerotic heart disease; Rotational atherectomy; Calcification; Interventional therapy
　　随着社会的发展，冠心病发病率越来越高，其对人们的危害越来越大[1]。除规范冠心病二级预防治疗外，冠脉介入治疗能有效治疗冠脉重度狭窄的冠心病患者，但对于冠脉重度钙化的患者行介入诊治成功率及安全性都有待提高。冠脉血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）对于重度钙化病变介入治疗具有指导作用[2]，但目前临床医学工作者多对其认识不足，对冠脉重度钙化病变行介入治疗时未重视IVUS指导意义，未能使患者进一步获益。为提高对IVUS在冠脉重度钙化病变介入治疗时指导意义的认识，本研究回顾分析本院的相关病例，主要探讨IVUS对重度钙化病变介入治疗指导的有效性和安全性。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年1月～2019年1月在肇庆市第一人民医院行冠状动脉介入治疗患者术中发现重度钙化病变且需行冠脉介入治疗的99例患者，按照是否进行冠脉血管内超声显像检查不同分为IVUS显像组（IVUS组，46例）和常规冠脉介入治疗组（常规组，53例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。诊断标准：全部病例均符合中华医学会心血管病学分会的急性冠脉综合征的诊断标准[3]，如合并高血压、糖尿病的患者，要求近2个月内血压、血糖均控制良好;患者行冠脉介入治疗术前经冠脉CTA、冠脉造影检查明确为冠脉重度钙化病变，需接受冠脉介入治疗的患者。IVUS组纳入标准：患者接受冠状动脉支架植入术前、术中及术后进行IVUS显像检查的患者。排除标准：①严重肝、肾功能异常者及其他器官功能不全者;②系统性炎症性疾病（风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）患者;③肿瘤患者;④周围血管性疾病或栓塞性疾病患者;⑤近1个月内有外伤手术史者;⑥无法接受规范冠心病二级预防治疗及随访者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1研究对象的治疗  两组患者均接受基础药物治疗及血运重建治疗。基础药物治疗符合原国家卫生计生委合理用药专家委员会及中国药师协会制定的冠心病合理用药指南治疗方案[4]，给予监控血压、血糖，抗凝、抗血小板聚集、调脂等冠心病二级预防治疗。血运重建治疗符合中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》的要求[5]，主支冠脉血管狭窄>70%，且患者临床有缺血性胸闷、胸痛等相关表现以及患者及其家属的知情同意权等决定是否行冠脉介入治疗治疗。IVUS组患者行冠脉介入诊治术中使用IVUS处理，而常规组患者在冠脉介入诊治术中未使用IVUS。
　　1.2.2实验主要实验仪器  荷兰飞利浦128排256层Brilliancei CT;荷兰飞利浦FD20大平板数字减影血管造影机;波士顿冠脉血管内超声（型号：H749iLab220CART0）及Atlantis SR Pro冠脉超声成像导管（型号：H749389420）。
　　1.2.3 IVUS操作  纳入IVUS组的患者在冠脉支架植入术前、术中及术后均由同一操作团队进行IVUS检查，并且由同一影像诊断团队进行相关影像学诊断及指导。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者手术的支架植入成功率、术中和术后住院期间并发症发生率（主要包括冠脉夹层、血肿、穿孔等）、住院期间及术后1年的临床主要不良心脏事件（包括心绞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常及冠心病死亡）的随访结果。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以例数和百分率表示，组间差异比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术的支架植入成功率、术中和术后并发症发生率的比较
　　IVUS组的支架植入成功率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的冠脉内旋磨术、术中和术后住院期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.2两组住院期间及术后1年临床主要不良心脏事件随访结果的比较
　　临床主要不良心脏事件主要包括复发心绞痛、心力衰竭、急性心肌梗死及严重心律失常。IVUS组的心绞痛及心力衰竭发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的急性心肌梗死及严重心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。两组均无冠心病死亡病例。
　　3讨论
　　目前，临床上冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法[6-11]，常用的方法主要有冠脉CTA、冠状动脉造影、IVUS和光学相干断层显像，其优缺点主要如下：①冠脉CTA用冠状动脉钙化积分来评价冠状动脉钙化的严重程度，但由于钙化的存在，其对冠状动脉狭窄程度的测量很难。目前，冠脉CTA是鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段。②冠状动脉造影诊断钙化病变的敏感性较低（48%），特异性较高（89%），但冠脉钙化病变在X线方面表现为沿血管走行的密度不均的高密度影像，故冠脉造影不能判断钙化与管腔的关系。③IVUS是目前檢测冠状动脉钙化的金标准，其是通过一种导管技术利用安装在心导管尖端的微型超声探头经血管内探查进行显像的方法。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%，可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制订介入治疗的策略[12-14]。④光学相干断层显像诊断冠脉钙化病变的敏感性及特异性与IVUS相似，但其经济费用高，很多医院未能配套相关仪器。 　　重度内膜钙化的冠脉钙化病变增加了冠脉介入诊治术的难度和风险。本研究中，两组患者的冠脉支架植入成功率分别为100.00%、86.79%，差异有统计学意义（P<0.05），IVUS组的介入治疗成功率高于常规组。两组冠脉介入治疗的冠脉内旋磨术使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在冠脉重度钙化的介入治疗过程中，其主要的难度如下：①由于冠脉内钙化斑的摩擦及导致冠脉管腔狭窄，增加了介入相关器械通过的难度;②球囊扩张时难以充分扩张，通常需要较高的压力扩张钙化病变，导致发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加;③在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致各期的支架内血栓、支架再狭窄等风险增加[15-16]。
　　本研究结果显示，IVUS组的术中和术后住院期间并发症发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中两组患者术中并发症均为冠脉出现夹层或血肿，而常规组发生3例术后住院期间并发症，均为术后4 h内出现持续缺血性胸痛，复查造影显示为冠脉慢血流，均予以强化抗凝及抗血小板聚集治疗，冠脉前向血流好转，临床症状缓解。考虑本临床研究纳入对象例数有限，再加上冠脉介入治疗机械及技术不断进步，故两组的术中及围术期并发症发生率差异无统计学意义。
　　本研究结果还显示，IVUS组的复发心绞痛及心力衰竭发生率较常规组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的急性心肌梗死、严重心律失常等临床主要不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中常规组4例发生严重心律失常，为短阵室速或频发多源性室性早搏。两组随访期间均无冠心病死亡病例。IVUS能观察靶血管的斑块特点（软斑块、纤维斑块、钙化斑块及混合斑块）以及偏心程度，可以测量血管的最小腔径及腔面积、斑块面积，在支架置入后能够测量血管的最小腔径及腔面积、斑块面积，观察支架的位置，测量支架的对称指数、支架的贴壁程度及支架展开满意度，故IVUS在冠脉介入治疗过程中能更有效地帮助术者制订介入治疗的策略[17-18]。考虑本研究纳入病例数有限，故两组患者的急性心肌梗死、严重心律失常、冠心病死亡等临床主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义，有待多中心、大样本临床研究作进一步论证。
　　综上所述，接受IVUS指导冠脉重度钙化病变介入治疗患者的介入治疗手术成功率明显高于常规冠脉介入治疗的患者，而且术后1年临床主要不良心脏事件发生率更低，能够使冠脉重度钙化病变获益更大。IVUS对于冠脉内斑块旋磨术术前、术后具有指导作用，能够指导重度钙化病变介入治疗，使冠脉重度钙化病变介入治疗具有更好的安全性和有效性。
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　　（收稿日期：2020-03-26  本文编辑：祁海文）
　　[基金项目]广东省肇庆市科技局科技创新指导类项目（2015 04030812）
　　[作者简介]苏永才（1981-），男，医学硕士，研究方向：冠心病的诊治
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