大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的影响因素分析

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　　【摘要】 目的 探討分析大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的影响因素。方法 选取50例大面积烧伤深静脉留置导管患者， 按是否发生脓毒血症分为脓毒血症组（18例）和非脓毒血症组（32例）。对比两组患者的临床指标[性别、年龄、烧伤原因、烧伤体表总面积（TBSA）、深静脉导管留置时间、置管部位、置管部位皮肤条件、补液成分、有无吸入性损伤情况]， 并采用Logistic回归分析引发脓毒血症的影响因素。结果 脓毒血症组患者的TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤的占比分别为61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明显高于非脓毒血症组的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示：TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤是大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的独立危险因素（P<0.05）。结论 大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的主要危险因素为TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、输入高渗营养液及有吸入性损伤。在临床治疗的过程中， 应当尽量缩短深静脉导管的留置时间和减少高渗营养液的输入， 尤其是针对TBSA较大、合并有吸入性损伤的患者， 要加强早期的抗感染干预， 从而减少脓毒血症的发生。
　　【关键词】 大面积烧伤;深静脉导管;脓毒血症;影响因素
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.008
　　【Abstract】 Objective   To discuss and analyze the influencing factors of sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients. Methods   A total of 50 cases of large area burned patients with deep venous catheter were divided into sepsis group （18 cases） and non-sepsis group （32 cases） according to whether sepsis occurred. The clinical indicators [gender， age， cause of burn， degree of total burn surface area （TBSA）， indwelling time of deep venous catheter， catheterization site， skin condition of catheterization site， fluid replacement composition， presence or absence of inhalation injury] of the two groups was compared. Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of sepsis. Results   The proportion of TBSA degree >60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， fluid replacement composition as hypertonic nutrient solution and inhalation injury of sepsis group was 61.1%， 88.9%， 72.2% and 77.8%， which was obviously higher than that of non-sepsis group 28.1%， 59.4%， 37.5% and 31.3%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that TBSA >60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， fluid replacement composition as hypertonic nutrient solution and inhalation injury were independent risk factors for sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients （P<0.05）. Conclusion   The main risk factors of sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients are TBSA degree>60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， infusion of hypertonic nutrient solution and inhalation injury. In the course of clinical treatment， the indwelling time of deep venous catheters should be shortened and the input of hypertonic nutrient solution should be reduced as much as possible. Especially for patients with large TBSA and inhalation injury， early anti-infection intervention should be strengthened to reduce the occurrence of sepsis. 　　【Key words】 Large area burns; Deep venous catheter; Sepsis; Influencing factors
　　烧伤是指人体皮肤在受到热水烫伤、火焰烧灼、化学物品及放射性物质侵害时所造成的创伤， 是我国临床上颇为常见的疾病之一， 严重危害患者的身体健康。烧伤面积是衡量烧伤程度的一个重要因素， 目前比较通用的计算方法， 主要是以烧伤皮肤面积占全身体表面积的百分比[1]。大面积烧伤患者往往存在明显的血容量不足、休克等症状， 而表浅静脉破坏严重， 早期快速、大量、稳定的补液极为困难， 临床上常采用深静脉留置导管满足输液需求[2]。但是， 深静脉导管作为侵入性的异物， 加之留置使用的时间较长， 同时受到患者病情、创伤等多种因素的影响， 容易发生导管感染， 进而引发脓毒血症[3]。大面积烧伤后脓毒血症会极大的加重患者痛苦， 增加患者家庭和社会经济负担， 且病死率极高[4]。因此， 探讨分析大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的影响因素， 制订科学的防控干预措施， 对于改善患者预后有着非常重要的意义。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2014年10月～2019年10月作者医院收治的50例大面积烧伤深静脉留置导管患者， 所有患者烧伤程度均≥Ⅲ度， 年龄>18岁， TBSA>30%。
　　烧伤面积评价采用中国九分法， 即：人体体表总面积为100%， 其中双大腿21%、前躯13%、后躯13%、双小腿13%、双上臂7%、双足7%、双前臂6%、双手5%、双臀5%、头部3%、面部3%、颈部3%、会阴1%（女性双足和臀各占6%）。排除标准：合并有血液系统疾病、自身免疫性疾病、免疫功能障碍、精神功能异常、严重濒危或入院前已并发脓毒血症者。征得患者及其家属对于本研究内容的知情同意。将患者按是否发生脓毒血症分为脓毒血症组（18例）和非脓毒血症组（32例）。
　　1. 2 研究方法 所有患者入院后均予以清创、监测生命体征、深静脉导管补液、抗感染、抗休克等一系列规范性治疗。根据中国医师协會急诊医师分会、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会联合制订的《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[5]相关诊断标准， 即在感染的基础上出现符合以下几种指标：①发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）持续3 d以上;②白细胞计数>12×109/L或<4×109/L， 或白细胞正常， 但不成熟细胞达10%以上;③呼吸频率>28次/min， 心率>100次/min;④血乳酸>3 mmol/L， 出现明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg， 且持续24 h以上;⑤血浆降钙素原与血浆C反应蛋白>正常值之上2个标准差;⑥血小板<100×109/L， 血糖水平>7.7 mmol/L， 总胆红素>70 mmol/L， 肌酐增加≥44.2 μmol/L;⑦伴肠鸣音消失、胃出血、肠麻痹等消化系统疾病。对比两组患者的临床指标（性别、年龄、烧伤原因、TBSA、深静脉导管留置时间、置管部位、置管部位皮肤条件、补液成分、有无吸入性损伤情况）， 并采用Logistic回归分析引发脓毒血症的影响因素。
　　1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;采用Logistic回归方程进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者临床指标比较 脓毒血症组患者的TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤的占比分别为61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明显高于非脓毒血症组的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示：TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤是大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　临床上， 导致烧伤患者死亡或者预后不良的主要原因大多可以直接或者间接的归结为烧伤后感染， 而其中有高达85%左右的感染为医院感染， 而感染后出现脓毒血症是其最为常见的并发症之一[6， 7]。每年全世界约有>1900万的脓毒血症患者， 其中600万患者的病情加重导致死亡， 病死率>25%， 即使是存活的患者中， 也还有300万人会存在认知功能障碍， 预后极差[8]。而当大面积烧伤患者发生脓毒血症时， 会比一般患者的治疗更为棘手， 预后非常不理想， 病死率较高。深静脉留置导管是临床上治疗大面积烧伤患者最常见的治疗手段， 在纠正休克状态、挽救患者生命中有着非常重要的作用， 但深静脉导管也可以导致患者发生脓毒血症[9]。因此， 如何通过早期干预措施预防大面积烧伤患者深静脉导管引发的脓毒血症， 显得尤为重要。
　　本研究结果显示， 脓毒血症组患者的TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤的占比分别为61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明显高于非脓毒血症组的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示：TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7d、补液成分为高渗营养液、有吸入性损伤是大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的独立危险因素（P<0.05）。作者认为， 这充分的说明了大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的主要危险因素为TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、输入高渗营养液及有吸入性损伤， 分析其原因可能是：TBSA越大， 患者的应激反应与炎症状态也会越严重， 病情的发展也会更加迅速、危重， 并发脓毒血症的风险也会越大[10];深静脉导管留置时间越长， 患者接触感染源的机会也就越高， 而血行感染就是导致脓毒血症最为常见的感染途径， 因而脓毒血症的发生率就更高[11];输入高糖、高氨基酸、高脂等高渗营养液， 对于患者深静脉血管壁的刺激较大， 容易引发静脉炎症， 而高渗营养液又可以为细菌、真菌等病原微生物提供良好的生长环境， 因而也是深静脉导管相关性感染的重要危险因素[12];合并吸入性损伤的患者， 烧伤的程度往往相对更为严重， 而病情对于患者免疫屏障的破坏也更加严重， 使得机体的内平衡功能受到严重的破坏， 患者的抗感染能力也会相对更弱， 从而更容易发生脓毒血症。因此， 在临床治疗的过程中， 应当尽量缩短深静脉导管的留置时间和减少高渗营养液的输入， 尤其是针对TBSA较大、合并有吸入性损伤的大面积烧伤患者， 要加强早期的抗感染干预， 从而减少脓毒血症的发生。 　　综上所述， 大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的主要危险因素为TBSA>60%、深静脉导管留置时间≥7 d、输入高渗营养液及有吸入性损伤， 应当加强早期抗感染干预， 以减少脓毒血症的发生。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-04-20]
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