368例下肢深静脉血栓患者临床危险因素分析

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　　[摘要] 目的 總结分析下肢深静脉血栓患者的发病危险因素。 方法 选择2016年1月～2018年1月南京鼓楼医院收治的368例深静脉血栓患者作为病例组，同期体检中心接受体检人员462例作为对照组，对两组年龄、性别、是否合并心血管疾病、是否合并糖尿病、有无创伤/骨折史、有无手术史或长期制动、有无恶性肿瘤史、有无妊娠或产后等观察指标进行单因素分析，将单因素分析筛选出的有意义因素纳入Logistic回归方程进行多因素分析。结果 单因素分析显示静脉血栓与患者年龄、是否合并心血管疾病、有无创伤/骨折史、有无手术史或长期制动、有无恶性肿瘤史相关（P<0.05）;而与性别、是否合并糖尿病、有无妊娠/产后无相关性（P>0.05）。但是临床认为糖尿病和妊娠/产后也是DVT发生的可能因素，因此将二者与其他相关因素共同纳入Logistic分析，显示年龄≥40岁、创伤或骨折、手术与制动、恶性肿瘤、妊娠或产后是下肢深静脉血栓的主要危险因素（P<0.05）。 结论 下肢深静脉血栓的致病因素以获得性因素为主，辨识危险因素并尽早采取预防措施可降低深静脉血栓的发病率，降低肺动脉栓塞的发生，降低病死率。
　　[关键词] 深静脉血栓;危险因素;预防措施
　　[中图分类号] R543.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0009-04
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical risk factors of deep venous thrombosis of lower extremity. Methods A total of 368 patients with deep vein thrombosis admitted to Nanjing Gulou Hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the case group. 462 healthy volunteers who participated in the physical examination at the same time were selected as the control group. Univariate anlysis was conducted in both groups on age， gender， presence or absence of cardiovascular disease， presence or absence of diabetes， presence or absence of history of trauma/fracture， presence or absence of history of surgery or long-term restriction of movement， presence or absence of history of malignancy， presence or absence of pregnancy or postpartum period. The meaningful factors selected by univariate analysis were included in the logistic regression equation for multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that venous thrombosis was associated with age， cardiovascular disease， trauma/fracture history， history of surgery or long-term restriction of movement， and history of malignancy（P<0.05）， but not with diabetes， pregnancy or postpartum period（P>0.05）. However， it was considered that diabetes and pregnancy/postpartum period were also possible factors for the occurrence of DVT. Therefore， these two factors were also included in the logistic analysis together with other related factors， showing that age ≥ 40 years， trauma or fracture， surgery or long-term restriction of movement， malignancy， pregnancy or postpartum period were main risk factors of deep venous thrombosis of lower extremity（P<0.05）. Conclusion The pathogenic factors of deep venous thrombosis of lower extremities are mainly acquired factors， and identifying risk factors and taking preventive measures as soon as possible can reduce the incidence of deep vein thrombosis， reduce the incidence of pulmonary embolism， and reduce the mortality rate. 　　[Key words] Deep vein thrombosis;Risk factors;Analysis;Preventive measures
　　深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。早期血栓形成后容易脱落，可随血液循环进入肺动脉，引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），具有高致残率、高致死率、高误诊率等特点，严重时可危及生命。DVT与PE合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。DVT如治疗不及时、不彻底，会发展为血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生存质量[1]。DVT的发病率在我国目前还没有准确的统计资料，但是有逐年上涨的趋势，对其发病危险因素进行评估并采取有效预防措施至关重要。为了进一步探讨其病因及发病规律，本文就2016年1月～2018年1月南京鼓楼医院血管外科收治的368例下肢深静脉血栓患者的临床资料进行回顾性分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究纳入鼓楼医院血管外科2016年1月～2018年1月的368例VTE患者作为病例组，血栓发病部位：左下肢249例，右下肢88例，双下肢31例，DVT患者349例，DVT合并PE患者19例。男194例，女174例（多次住院病例按1例统计），年龄18～96岁，平均（58±16）岁，平均住院天数（10±6）d。在我院体检中心同期接受体检人员462例作为对照组，男269例，女193例，年龄18～91岁，平均（48±16）岁。两组成员间性别组成无统计学差异（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　根据研究目的，查阅国内外文献，制定调查表。从医院电子病历系统中获取相关资料，填写调查表。调查表内容包括年龄、性别、基础疾病（心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤）、近期创伤/骨折史、手术史或长期制动、妊娠/产后，VTE患者患肢及血栓部位。
　　1.3 诊断标准
　　诊断依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》内容[1]，患者出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛等典型症状且经彩色多普勒超声检查证实：深静脉管腔阻塞或充盈缺损，并进行血浆D-二聚体检测辅助诊断。
　　1.4 治疗方法
　　368例VTE患者明確诊断后均行抗凝、溶栓、祛聚等常规治疗，出院后口服抗凝药华法林（生产厂家 Orion Corporation Orion Pharma; 国药准字 H20171095;规格 3mg /片）或利伐沙班（生产厂家Bayer Pharm AG;国药准字 H20140132;规格 10 mg /片）治疗3～6个月，服用华法林的患者INR维持在2.0～3.0。
　　1.5 观察指标
　　患者患肢（左下肢、右下肢或双下肢）及患者的血栓类型。根据病变部位可将深静脉血栓分为3型，包括中央型、周围型及混合型，其中中央型是指髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉血栓形成;周围型是指小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成两型;混合型是指周围型的静脉血栓形成向上发展至髂-股静脉，或由髂-股静脉向远段静脉蔓延，累及整个下肢深静脉系统[2]。
　　1.6 统计学方法
　　采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。深静脉血栓形成（DVT）作为因变量，相关因素作为自变量，对各相关因素进行单因素分析;应用Logistic回归模型行多因素分析，通过逐步回归分析筛选出DVT危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　2.1 DVT发病部位与血栓类型
　　2.2 DVT危险因素分析
　　2.2.1 深静脉血栓形成单因素分析  将入选患者性别、年龄、是否合并心血管疾病（心肌梗死、心力衰竭、房颤、心脏瓣膜病、冠心病等）、有无糖尿病、有无恶性肿瘤、有无创伤/骨折、有无手术/长期制动、有无妊娠/产后等情况进行统计，其中年龄、心血管疾病、恶性肿瘤、创伤/骨折、手术/长期制动、对DVT形成有统计学意义（P<0.05）;而性别、糖尿病、妊娠/产后对DVT形成无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2.2 深静脉血栓形成多因素Logistic回归分析  虽然本研究单因素分析中糖尿病、妊娠/产后与因变量无统计学关联，但临床认为二者也是DVT发生的可能因素，因此Logistic回归分析中纳入以下自变量：年龄、手术史或长期制动、恶性肿瘤、创伤或骨折、心血管疾病、妊娠/产后、糖尿病，结果表明年龄≥40岁、手术史或长期制动、恶性肿瘤、创伤或骨折、妊娠/产后是DVT的危险因素（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　静脉血栓栓塞症（VTE）具有高致死率、高漏诊率、低知晓率的特点。在美国，每年有30万人死于VTE，相关住院人数超过50万。在欧洲，每年有50万人死于VTE[3-4]。数据[5]显示，在心血管疾病中VTE的发病率仅次于冠心病和卒中，居第3位。全球范围内的调查指出，住院患者发生DVT的风险超过50%，但接受预防治疗措施的血栓高危患者却不足50%，表明这类患者尚缺乏及时、有效的预防[6]。
　　3.1 DVT的危险因素
　　3.1.1 年龄  本研究中年龄≥40岁的患者占84.24%（310/368），是VTE发生的独立危险因素（OR=2.690，P<0.001）。国外资料显示，随年龄增长，VTE发病率呈指数增加，40岁以前年发病率约为0.1‰，45岁以后迅速增加，到85岁可达8‰[7]。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的危险因素也随之增加。此外，老年人体内血管弹力下降、内皮细胞易于受损、凝血功能异常，纤维蛋白、凝血因子水平升高，血浆粘稠度增加;运动减少，肌张力下降，小腿肌肉泵作用减弱;静脉瓣膜厚度增加，静脉功能衰退等因素都与血栓形成有关[8]，因此VTE的发病率较年轻人高。 　　3.1.2 创伤或骨折  本研究显示创伤或骨折是VTE发生的独立危险因素（OR=4.419，P<0.001）。骨折或创伤后患者发生DVT的风险很高，发生率为5%至63%[9]。创伤造成的血液瘀滯、组织和血管壁损伤以及患肢的制动等因素均是导致DVT发生的高危因素。接受手术患者的术后肌肉松弛、麻醉、长期卧床均可能导致静脉血流滞缓，进而发生血栓。
　　3.1.3 妊娠或产后  本研究显示妊娠或产后是VTE发生的独立危险因素（OR=3.605，P<0.001），其中左下肢是DVT最常见的部位（12/14，86%），可能与子宫增大后右髂动脉压迫左髂静脉有关[10]。Virchow三联征在妊娠过程中均有体现，发病高峰期为孕晚期及产褥期，发生风险是同龄非妊娠妇女的4～5倍[11]。妊娠期间孕妇处于高凝状态;妊娠期间子宫增大压迫盆腔静脉丛使其血管扩张可导致血液回流缓慢[12]。分娩时或剖宫产时可发生骨盆静脉内皮损伤。产后患者需要卧床也可能增加DVT发生的风险。
　　3.1.4 恶性肿瘤  本研究中有60例恶性肿瘤患者，主要有肺癌（7例），结肠癌（4例），胃癌（3例），乳腺癌（3例），子宫肌瘤（3例），宫颈癌（2例），直肠癌（2例），听神经瘤（2例）等（OR 1.693，P=0.019）。大量研究证实，恶性肿瘤患者发生VTE的风险显著提高，超过一半的恶性肿瘤患者体内均伴有不同程度的血栓形成[13]，与没有形成血栓的恶性肿瘤患者相比，患有血栓者寿命明显缩短。VTE的发生一方面是由于癌症本身，癌症细胞可以通过自身的促凝活性、促纤维蛋白溶解活性以及释放细胞因子（如TNF、IL-1、VEGF）与凝血系统相互作用;激活血小板使之聚集并释放细胞活性物质;与内皮细胞相互作用，使其抗凝作用减弱，促凝作用增强，最终导致血栓的发生。另一方面是由于癌症的治疗，手术、化学药物治疗、中心静脉插管、以及长时间住院都是癌症患者VTE发生的高危因素。
　　3.1.5 手术与制动  VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发病率为10%～40%[14]。VTE的发生与手术种类、手术复杂程度及时间长短均相关。手术前活动减少、禁食及灌肠可导致组织脱水及血液浓缩，血液黏稠度增加;术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢;麻醉及手术创伤会激活外源性凝血系统，导致高凝状态;患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE发生风险增加[15]。目前，在有VTE发生风险的手术患者中，接受抗凝治疗的不足60%，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低近2/3[16-17]。
　　另外，尚有130例患者未能找到明确诱因，占总例数的35.3%。通过仔细询问病史及随访，可发现这类患者中一部分病例具有长期久坐、久站的工作性质或生活习惯。除此之外有些患者可能是由于原发性危险因素导致的血栓形成，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，高同型半胱氨酸血症等。由于部分患者未接受相关检查项目的排查，因此不能确定该部分患者是否是由原发性危险因素导致的血栓形成。在之后的临床工作中应将加强患者的诱因排查，以便对患者采取个性化的诊疗方案。
　　3.2 DVT的预防
　　根据2012年发布的《美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（ACCP第9版）[18]和2018年发布的《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[19]，建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，手术患者建议采用Caprini评分量表，非手术患者建议采用Padua评分量表;抗凝预防本身伴随出血风险，因此应对所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素进行评估，最后结合总体评估结果和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。预防VTE的方法主要是两种：药物预防和机械预防。VTE风险较低的患者推荐尽早下床活动或机械预防;风险中等的患者建议使用低分子肝素（LMWH）或机械预防;风险较高的患者建议使用药物预防联合机械预防[20]。此外，医护人员应加强对高危患者的观察并告知患者血栓并发的风险，建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂，告知其运动的重要性。
　　综上所述，尽管国内外学者对VTE的病因和危险因素进行了深入的研究，使VTE的防治取得了重大进展，在临床中仍应提高医务人员对VTE的高度重视及警惕VTE的病因和危险因素，尽可能地对患者的危险因素进行全方位的排查并告知患者血栓并发的风险，进一步提高VTE的早期诊治水平，为患者提供安全、合理、有效的预防和治疗方案。
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　　（收稿日期：2018-09-17）
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