前列地尔结合丹参注射液防治老年髋部骨折下肢深静脉血栓效果观察

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　　【摘要】 目的：探討联合应用前列地尔与丹参注射液防治老年髋部骨折下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的临床效果。方法：选取2013年1月-2018年1月老年髋部骨折患者62例，年龄68～85岁，平均（74.0±3.2）岁。其中股骨颈骨折行人工双极股骨头置换术24例，股骨转子间骨折行股骨近端髓内钉内固定术38例。随机分为两组，各31例，观察组术后每日联合静滴前列地尔注射液20 μg+丹参注射液20 ml，对照组术后皮下注射低分子肝素钠4 000 IU/d，疗程均为2周。根据患肢术后疼痛、肿胀情况，皮下出血、伤口内血肿是否形成，术后第14天复查多普勒超声有无血栓形成等指标，比较两组的临床疗效。结果：治疗2周后，观察组优17例，良11例，可3例，差0例，优良率为90.3%，3例存在轻度DVT，无皮下出血发生;对照组优19例，良8例，可2例，差2例，优良率为87.1%，其中2例出现DVT，术后切口引流量明显增加2例，皮下出血1例。两组优良率及DVT发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组在治疗期间均无严重出血。结论：联合应用前列地尔加丹参与单用低分子肝素均具有较低的DVT发生率，值得临床推广。
　　【关键词】 前列地尔; 丹参; 低分子肝素; 老年髋部骨折; 下肢深静脉血栓
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）07-000-03
　　Observation on the Clinical Efficacy of Alprostadil Combined with Salvianolate Injection in Prevention of Deep Vein Thrombosis Around the Geriatric Hip Fracture/CAI Bing，YU Shenmin，YAO Gong，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（7）：5-7
　　【Abstract】 Objective：To study the preventive effect of Alprostadil combined with Salvianolate Injection in prevention of deep vein thrombosis around the geriatric hip fracture surgery.Method：From January 2013 to January 2018，62 cases of hip fracture in elderly patients，aged from 68 to 85 years，average（74.0±3.2）years.There were 24 cases with artificial femoral head replacement for treating femoral neck fractures and 38 cases in intertrochanteric fractures group treated with PFNA.They were divided into two groups，31 cases in each group.The observation group treated with Alprostadil 20 μg combined with Salvianolate Injection 20 ml by intravenous drip per day，the control group treated with Low Molecular Weight Heparin（LMWH） 4 000 IU/d by subcutaneous injection for two weeks.The subcutaneous ecchymosis，incision hematoma bleeding and the degree of limb swelling after operation in two groups were observed.The clinical efficacy of the two groups was compared on the 14th day after operation and used color Doppler utrasonography to diagnosis of DVT.Result：In the observation group，there were excellent in 17 cases，good in 11 cases，fair in 3 cases and no poor，with the good rate of 90.3%.In the control group，there were excellent in 19 cases，good in 8 cases，fair in 2 cases and poor in 2 cases，with the good rate of 87.1%.There were no statistics differences in excellent and good rate，DVT incidence rate between the two groups（P>0.05）.There were no severe bleeding in both groups during treatment.Conclusion：Both Alprostadil combined with Salvianolate Injection or use LMWH singly has low incidence of DVT，which is worthy of clinical promotion. 　　【Key words】 Alprostadil; Salvia Miltiorrhiza; LMWH; Hip fracture in aged patients; Deep vein thrombosis
　　First-author’s address：Huangpu Branch of Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai 200002，China
　　深静脉血栓栓塞症为髋部骨折术后的第2大并发症，据中华医学会骨科分会统计，人工髋、膝关节置换术后深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生率高达60%[1-2]。静脉血栓若不及时治疗，轻者造成患侧肢体肿胀、疼痛、功能障碍，严重者血栓进入肺循环会导致肺动脉栓塞发生，甚至危及生命。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）制剂是目前防治DVT常用的药物，但有许多副作用，因而探索毒副作用小、安全性高的药物来防治DVT，具有深远的社会意义和较大的经济价值。2013年1月-2018年1月，笔者所在医院将老年髋部骨折患者62例随机分为两组，结合中医活血化瘀理论，手术治疗后分别应用静脉滴注前列地尔+丹参注射液与LMWH皮下注射治疗，比较两组疗效，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2013年1月-2018年1月笔者所在医院老年髋部骨折患者62例为研究对象，纳入标准：新鲜股骨颈骨折，分型为GardenⅢ型或Ⅳ型;新鲜股骨转子间骨折，分型为Evan’s Ⅲ型或Ⅳ型，无其他部位骨折。既往无凝血功能异常及下肢深静脉血栓发生史，无明显出血倾向史;排除标准：病理性骨折，受伤至手术时间超过两周，有下肢深静脉血栓发生史，伴有严重疾病不能耐受手术者。患者包括男23例，女39例，年龄65～88岁，平均（76.0±2.2）岁，体重48～82 kg，平均（63.0±2.5）kg。
　　其中股骨颈骨折24例，股骨转子间骨折38例。合并心血管疾病23例，糖尿病14例。将其随机分为两组，各31例。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。患者均愿意接受手术治疗，对本次研究内容知情同意，符合医学伦理学要求。
　　1.2 治疗方法
　　手术方式：股骨颈骨折24例患者均采用双极人工股骨头置换术;股骨转子间骨折38例患者均采用闭合复位股骨近端髓内钉内固定。术前均做彩色多普勒检查，采用Philips公司生产的IE33型超声诊断仪，探头频率为5～10 MHz，双下肢DVT结果均为阴性;并查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，无明显异常。观察组：静脉滴注前列地尔注射液（商品名：凯时，北京泰德制药有限公司生产，国药准字H10980023 ，规格：10 μg/支）20 μg/d+丹参注射液（四川升和药业股份有限公司生产，国药准字Z51021303，规格：10 ml/支）20 ml/d;对照组：皮下注射低分子肝素钠（上海第一生化药业有限公司，批准文号：H31022051，规格：4 000 IU/支）4 000 IU/d，疗程均为2周。根据患肢术后疼痛、肿胀情况，术后第14天复查多普勒超声有无血栓形成等指标，进行临床疗效评估。
　　1.3 DVT诊断标准
　　彩色多普勒超声诊断标准如下：（1）静脉管腔不能压闭。
　　（2）管腔内为低回声或无回声。（3）血栓段静脉内完全无血流信号或管腔内节段性充盈缺损，仅探及少量血流信号。（4）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。
　　1.4 疗效标准
　　采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况：无痛，0分;
　　轻度疼痛，0～3分;中度疼痛，4～6分;重度疼痛，>6分。根据VAS评分，结合肢体肿胀程度、皮下出血等综合情况制定评价标准，优：VAS评分0分，下肢无明显肿胀，彩色多普勒超声显示管腔内血流通畅;良：VAS评分0～3分，下肢无明显肿胀，超声显示管腔内血流减少;可：VAS评分4～6分，下肢轻度肿胀，超声显示管腔内血流明显减少;差：VAS评分>6分，下肢中、重度肿胀，超声显示管腔内为血流明显减少或无回声。
　　1.5 统计学处理
　　本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗2周后，观察组：优17例，良11例，可3例，差0例，优良率为90.3%（28/31），3例存在轻度DVT，无皮下出血发生;对照组：优19例，良8例，可2例，差2例，优良率为87.1%（27/31），其中2例出现DVT，术后切口引流量明显增加2例，皮下出血1例。两组优良率及DVT发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在治疗期间均无严重出血。
　　3 讨论
　　3.1 高龄髋部骨折患者要重视DVT的发生
　　中、西医关于老年髋部骨折后下肢DVT的发生的因素有极其相似的观点：（1）创伤及手术刺激，导致机体应激反应、组织及静脉血管壁损伤，启动内、外源凝固系统并激活凝血因子，提升了血小板凝集及黏附性。（2）术后长期卧床、肢体肌肉活动能力降低，导致血液高凝状态，下肢静脉血回流受阻。（3）患者老年常常合并动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病等慢性疾病，导致血管网状内皮系统功能降低，抗凝、凝血以及纤溶系统改变，血液凝滞在静脉内。（4）中医学认为，下肢DVT形成属于古文献中“股肿”“脉痹”等范畴，多因久卧伤气、气虚无力推血运行，血行迟缓，而致气滞血瘀，脉络痹阻所致[3-4]。临床主要表现为：患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高和浅静脉扩张等症状[5-6]。彩色多普勒超声具有无创、快捷、可重复及节省费用等优点，是检查髋部骨折患者DVT的有效手段，其诊断一致率为97%，灵敏度为100%，特异度为97%[7]。DVT形成后，很可能扩散至整个肢体的深静脉主干，甚至引起肺栓塞。因此老年髋部骨折术后应密切观察双下肢有无上述症状，肌肉有无深压痛。及时给予有效的药物对血栓进行溶解，直接将纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，尽可能避免出現严重的后果。中医治疗则以活血化瘀，通络、清热利湿为主[8-9]。 　　3.2 兩种防治方法的优缺点
　　绝大多数髋部骨折手术后的DVT，可以通过围手术期抗凝药物干预、肢体功能训练起到一定的预防效果[10]。目前常用药物多为肝素制剂，首推LMWH，已经被收入骨科大手术后防治下肢深静脉血栓的指南。LMWH发展于20世纪70年代，可显著降低髋关节置换后下肢DVT的发生率。其优点包括：（1）起效快，抗凝效果明确。（2）剂量恒定，生物利用度高。（3）不良反应发生率低。但LMWH有一定的毒副作用，使用存在局限性：（1）伴有血小板减少、糖尿病、肝肾功能障碍等疾病患者慎用，甚至禁用。（2）皮下注射给药后会引起较剧烈的疼痛。（3）影响被损伤的毛细血管的凝血机制。田玉军[11]发现由于LMWH具有较强的选择性抗凝血因子活性，对血栓起到明显的溶解作用，采用皮下注射，因此容易导致注射部位出现皮下血肿。因此需要监测凝血功能，预防大出血。
　　前列地尔注射液是将前列腺素E1（PGE1）包裹在0.2 μm脂微球中制成，具有靶向性、高效性、持续性的特点，对病变血管、肝、肾有特殊的亲和性[12]。笔者应用前列地尔+丹参注射液防治31例老年髋部骨折术后下肢DVT，取得满意疗效，优良率为90.3%。仅3例存在轻度DVT，无皮下出血发生。表明丹参注射液具有活血化瘀、抗血小板聚集、疏通微循环、改善血黏度的作用，而前列地尔能激活血小板膜的腺苷酸环化酶的活性，还可以通过抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，具有抑制血小板黏附率、扩张周围血管的作用[13]。两者联合应用方便、安全，在预防老年髋部骨折下肢深静脉血栓形成的疗效与安全性上，与LMWH作用相当，免除了患者皮下注射带来的不良反应。
　　3.3 DVT应遵循药物早期、足量预防的原则
　　老年人血液本身处于高凝状态，常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，属于DVT的高危人群。以往老年髋部骨折术前一般不主张用低分子肝素，尤其是采用硬膜外麻醉的患者，担心引起椎管内血肿[14]。随着对DVT的认识，这种观念已完全改变，目前主张DVT预防应遵循药物早期、足量的原则。不论是中国传统医学理论还是现代医学药理分析，都为前列地尔和丹参预防下肢DVT形成提供了有力依据。
　　综上所述，联合应用前列地尔加丹参与单用低分子肝素均能明显降低DVT的发生率，但低分子肝素有出血并发症，而中西医结合应用前列地尔+丹参注射液无出血风险，安全性高，值得在临床上推广应用。
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