品管圈活动降低大面积烧伤患者术中低体温发生率的效果探讨

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　　[摘要]目的：探讨品管圈活动（Quality Control Circle，QCC）对降低大面积烧伤患者术中低体温发生的影响。方法：QCC小组组员确定此研究主题，对科室大面积烧伤患者术中低体温现状进行调查，运用质量管理工具对术中低体温问题预防流程进行改进。对比QCC干预前后低体温发生率。结果：与QCC活动干预前比，QCC活动良性干预后大面积烧伤患者术中低体温的发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：QCC活动降低大面积烧伤患者术中低体温发生率效果显著，可有效提高护士参与质量管理的意识，进一步提升手术室护理质量。
　　[关键词]品管圈活动;大面积烧伤;植皮修复;低体温;护理干预;预防控制
　　[中图分类号]R47    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2020）01-0151-04
　　Effect of Quality Control Circle to Reduce the Incidence of Hypothermia in Extensive Burn Patients
　　REN Wen-qing1，LUAN Qi1，ZHANG Fei-juan1，AN Qing1，YANG Qian-qian1，
　　GONG Xiao-jing1，WANG Ling2
　　（1.Department of Dermatology，Xi'an NO.3 Hospital，the Affiliated Hospital of Northwest University，Xi'an 710010，Shaanxi，China;2.Department of Burns and Dermatology Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）
　　Abstract： Objective  To explore the effect of quality control circle（QCC） on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns. Methods  The theme of this activity was determined by members of the QCC team， and the current status of hypothermia in patients with large-area burns was investigated and analyzed. Team members use quality management tools to optimize the prevention process and measures for intraoperative hypothermia problems. The incidence of hypothermia before and after QCC intervention was compared. Results  Compared with before QCC activity intervention， the incidence of hypothermia in patients with extensive burns after QCC activity was significantly lower， the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion  QCC activities have a significant effect on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns， improving nurses' awareness of quality management， and further improving the quality of nursing care in the operating room.
　　Key words： quality control circle; extensive burns; skin grafting repair; hypothermia; nursing intervention; prevention and control
　　品管圈（Quality control circle，QCC）是指同一單位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、成本降低、产品质量提高活动的小组[1]。烧伤病例在临床常见，每年有超过1 000万的烧伤患者需要接受医疗护理，是一个全球化的卫生负担，也是造成创伤性死亡的主要原因[2]。通常大面积烧伤指烧伤面积>50%，Ⅲ度烧伤面积<50%[3]。大面积烧伤患者常合并多种并发症，死亡率高达30%以上[4]。一般临床上患者鼻咽温度36℃以下为低体温[5]。通过临床实践及查阅相关文献，笔者发现大面积烧伤患者术中低体温危害非常大，可增加患者心脏做功、增加氧耗、加重心脏负担，术中低体温可导致术后渗血多、苏醒延迟、并增加全麻后并发症发生率，是造成创伤治疗结局不良的主要原因[6-7]，因此大面积烧伤患者术中采取多种措施保持体温尤为重要。但是有关怎样预防及控制严重烧伤患者围手术期低体温的相关文献极少。国内许多文献报道，认为QCC活动是提高护理管理质量的一种有效手段[8-9]。为了减少大面积烧伤患者术中低体温的发生率，笔者科室于2015年9月开展QCC活动，此次QCC活动以“降低大面积烧伤患者术中低体温发生率”为主题，以探讨QCC活动在预防大面积烧伤患者低体温发生中的应用效果。现将结果报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：采用分层抽签方式选取2015年9～12月住院治疗的大面积烧伤患者40例未进行品管圈活动，定义为未干预组;采取同样方法选取2016年1～6月住院治疗的大面积烧伤患者40例进行品管圈活动，定义为干预组。未干预组：男29例，女性11例;年龄19～86岁;文化程度：初中及以下11例，高中及大专16例，本科及以上13例。干预组：男27例，女性13例;年龄21～87岁;文化程度：初中及以下9例，高中及大专19例，本科及以上12例。两组患者性别、年龄、文化程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 干预方法
　　1.2.1 成立QCC小组：以科室护理人员共同组圈。圈长由管理经验丰富的护士长担任，负责QCC活动的统筹安排;辅导员由副主任护师担任，负责活动的监督指导;其余圈员则积极参与圈会，严格落实执行各项护理工作。
　　1.2.2 确定活动主题：召开QCC活动小组会议，通过“头脑风暴法”筛选活动主题，之后依据活动的迫切性、可行性、圈员能力及院内政策等最终将此次活动主题确定为“降低大面积烧伤患者术中低体温发生率”。
　　1.2.3 现状调查：干预前接受手术治疗的40例大面积烧伤患者均进行鼻咽温及生命体征监测，记录患者麻醉后、消毒处理前、消毒处理后、手术开始后60min、120min及手术结束即刻时体温;同时现场记录手术室温度，手术时间，术中出血量，术中冲洗液、静脉输注液及血制品输入量，冲洗液、输注液及血制品温度，温毯温度。对干预前40例患者术中6个时间点共计240次检测发现低体温发生次数达80次，对低体温发生原因做分类分析发现：“护理人员保暖意识淡薄”发生频率34次，发生率为42.50%;“环境温度偏低”发生频率为18次，发生率为22.50%;“冲洗液、输注液、血制品等低于体温”发生频率为11次，发生率为13.75%;“患者自身体质差和生命体征不稳定”发生频率为9次，发生率为11.25%;“全身麻醉和其他”发生频率各为4次，发生率各为5.00%（见图1）;其中前3项累计百分比达78.75%，因此将其作为改善重点。
　　1.2.4 目标设定：依据活动干预前及改善值计算此研究目标值：目标值=干预前-改善值=干预前-（干预前×圈能力），本研究将圈能力定为80.00%，则目标值=80/6-（80/6×80.00%）=2.67次/月。
　　1.2.5 原因分析：調查分析造成患者术中低体温发生的主要原因，并以特性要因-鱼骨图法表示，见图2。
　　1.2.6 要因确认：造成术中低体温发生的要因见表1。
　　1.2.7 对策拟定及实施：①定期培训，提高护理人员保暖意识：由教学组长制定培训计划，通过多媒体方式进行授课，每两周组织一次业务学习，强调术中低体温对患者的危害，提高护理人员的保暖意识;同时进行不定期抽查及情景模拟考核，直至全部熟练掌握。大面积烧伤手术护理人员配备过程中实行“老带新”模式，给予新人学习机会，同时提高护理质量;②增设液体加温仪器：研究表明每输入1L室温下液体可使体温降低0.25℃[10]。因此，术中输注的各类液体和血液制品等均需经过加温仪复温后方可输入。手术开始前在手术间加温仪中放入皮肤消毒剂、生理盐水、备用输注液及血制品备用。其中皮肤消毒剂加温至40℃左右，即可预防消毒剂蒸发扩散而造成体温下降，又可增加消毒效果;术中使用冲洗液加温至36℃～37℃，采用温热的生理盐水冲洗创面既利于止血，又可以减少体液的丢失;术中所有输注液则采用输液加温器进行处理，注意输注液温度不可超过38℃;血液制品温热后需尽快输注，切记温度不可超过35℃。常规应用保温毯等保温措施，低体温患者一经发现，若体温在32℃以上，以自然复温为宜;若体温28℃～32℃，应辅以复温毯等进行体外复温;若低于28℃，则应同时进行体外复温和体内复温，警惕低血容量、心脏病等并发症发生;③保持手术室适宜温度：依据当地季节及气温不同实时调节手术室温度，并于手术开始前1h开启手术室空调，将室温稳定在操作医师及患者均可耐受范围内，并随着患者体温变化做相应调整。麻醉师在麻醉时尽可能减少患者身体暴露面积;护理人员协助麻醉医师做好患者保暖工作，加强患者术中体温的监测;④加强术前心理疏导：加强手术前的心理疏导，有助于预防低体温[11]。巡回护士通过术前访视时与患者面对面交流，消除其对手术室工作人员的陌生感，缓解患者焦虑情绪，减轻患者因精神因素导致对冷刺激的阈值下降。
　　1.3 统计学分析：选择SPSS 17.0软件对干预前后数据进行统计学分析。计数资料以频率或%表示，对比采用卡方检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 QCC活动干预前后低体温发生情况比较：2016年1～6月圈员按照拟定的对策对大面积烧伤植皮手术患者进行术中体温管理干预，结果显示，6个月内40例患者低体温发生次数总为14次，发生频率为2.33次/月，超过目标值2.67次/月，目标达标率为114.59%。干预前后低体温发生次数比较差异具有统计学意义（χ2=57.625，P<0.05），见表2。此外经低体温发生情况分析：护理人员保暖意识淡薄，环境温度偏低，冲洗液、输注液、血制品等低于体温，患者自身体质差和生命体征不稳定所占比例明显下降，见图3。
　　2.2 QCC活动干预的无形成果分析：通过学习各种品管手法，圈员对预防及解决低体温问题变得得心应手，充满了工作荣誉感及满足感，同事们之间配合沟通协调能力和自信心都有所提高，见图4。
　　
　　图4  QCC活动干预后无形成果
　　3  讨论
　　以往报道显示，高龄、营养状况差、低体重、肥胖，合并糖尿病、外周神经病变等患者均容易发生低体温[12-13];外科手术性质、持续时间、手术室温度、手术冲洗液和输注液等温度、术中出血量及输血量也是影响低体温发生的因素[14-16]。此外，麻醉可抑制机体体温调节功能，麻醉药物抑制血管收缩功能，加速机体热量丧失[17]。人体90%代谢热量是通过皮肤表面散失的，从而导致机体温度进一步下降。体温过低会使机体各器官组织的新陈代谢功能过度降低，从而对机体造成较大危害。术中低体温不仅会造成凝血功能障碍，引发伤口感染及血管并发症，导致麻醉恢复期延迟，而且会增加患者痛苦，延长出院时间，增加患者及家庭经济负担。大量报道及笔者实践均证实，大面积烧伤植皮手术患者术中体温会下降，且手术时间越长低体温发生率越高[18-19]。大面积烧伤植皮患者术中需将结痂部分切除，创面的消毒清洗、植皮等操作会导致大面积皮肤长时间暴露，创面水分蒸发，手术时间长，术中失血量多，加之该类患者需进行全麻，导致较其他手术患者更易发生低体温[20]。然而，目前临床在大面积烧伤患者术中低体温发生预防及处理方面的工作效果不容乐观，笔者通过统计发现，科室内2015年下半年接受手术治疗的40例患者低体温发生次数达80次，严重影响患者康复及科室护理质量管理。可见，如何预防和降低大面积烧伤患者术中低体温发生率已成为烧伤整形科管理者关注的焦点。 　　QCC活动的目的在于解决问题，提高工作效率。余文静等[21]研究发现，QCC活动可有效降低直肠癌开腹术患者低体温发生率，提高医护人员管理能力及工作积极性。笔者科室采用QCC活动，圈员采用鱼骨图法从人、事、物和其他4个方面解析引发大面积烧伤患者术中低体温发生的原因，制定相应对策并严格实施，以降低术中低体温发生率。患者麻醉后在麻醉药物作用下，体温会骤降，因此需要做好保暖工作，全麻时采用遮挡物对局部皮肤进行遮挡，最大限度减少皮肤暴露面积，同时采用保温毯对患者进行保温处理[17]。消毒液的使用会增加体表水分蒸发量，体表水分蒸发会带走大量代谢热量，而麻醉抑制了机体器官组织代谢功能，因此会导致体温进一步下降[22];手术时间越长，烧伤部分皮肤暴露时间越久，失血量越多，同样会造成体温的下降[23]。圈员对干预前80次低体温发生原因进行分析最终确认护理人员保暖意识淡薄、环境温度偏低及冲洗液、输注液、血制品等低于体温为导致低体温发生的主要因素，并将其作为活动干预重点。强化护理人员业务能力及安全意识，从人员因素方面控制低体温发生[24];调节控制手术室及保温毯温度，从环境方面控制低体温发生;增设液体加温仪，将消毒液、冲洗液进行预热，从体表温度方面预防低体温发生;术中输注液及血制品加温可降低输入物对患者的“冷稀释”作用[25]。此外，加强患者心理干预，消除患者紧张焦虑情绪，从精神方面控制体温下降。结果显示，QCC活动干预后40例患者术中体温控制取得良好效果，低体温发生频率从术前的13.33次/月下降为2.33次/月，目标达成率达114.59%。此外，QCC活动的开展还可提高参与人员工作热情、积极性及责任感，有助于干预措施的落实及管理效果的提升，使护理质量管理从被动管理上升为主动参与[26-27]。在工作中，护理工作人员通过头脑风暴法及柏拉图法，积极思考，认真查阅文献，全面分析护理工作中的问题及不足，不仅提高自身业务水平，且提高自身修养内涵，使圈员能力得到提升。
　　为确保有效对策的长期坚持，科室对大面积烧伤植皮手术患者围术期低体温预防护理流程进行标准化、简单化处理，制定了详细的大面积烧伤手术配合操作流程，并对护理人员业务能力进行定期培训和考核，确保护理服务质量不断提升。然而，一次QCC活动不可能解决所有问题，总会存在不足之处。因此，组员按照PDCA循环，将每个对策步骤中优缺点不断进行总结优化。希望通过科室工作人员努力，能有效预防大面积烧伤患者术中低体温发生，提高患者的生存质量。
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　　[收稿日期]2019-02-22
　　本文引用格式：任文青，栾琪，张飞娟，等.品管圈活动降低大面积烧伤患者术中低体温发生率的效果探讨[J].中国美容医学，2020，29（1）：151-153.
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