经内镜胆管支架植入术治疗恶性肝内外胆管梗阻的临床研究*

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　　 【摘要】 目的：探討经内镜胆管支架植入术治疗恶性肝内外胆管梗阻的临床效果，为临床治疗提供参考依据。方法：选择2018年8月-2020年1月笔者所在医院接诊的120例恶性肝内外胆管梗阻患者纳入研究，通过随机数表法分为观察组和对照组，每组60例。对照组给予传统外科姑息性手术治疗，观察组给予胆管支架植入术治疗。比较两组围术期情况、手术前及手术后7 d肝功能指标的变化及术后并发症。结果：观察组手术时间（95.86±21.02）min，明显长于对照组的（76.45±16.86）min，术中出血量、住院时间分别为（20.33±3.74）ml、（6.29±1.55）d，均明显少于或短于对照组的（48.42±7.50）ml、（11.37±2.31）d，差异有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，观察组血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）分别为（130.23±17.42）μmol/L、（90.42±14.61）U/L、（74.03±8.47）U/L、（317.54±49.53）U/L、（203.16±38.54）U/L，均明显低于对照组的（177.26±19.81）μmol/L、（122.15±18.62）U/L、（101.41±13.39）U/L、（390.94±34.61）U/L、（276.62±31.92）U/L，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后并发症总发生率为5.00%，明显低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经内镜胆管支架植入术治疗恶性肝内外胆管梗阻效果明显，有助于促进肝功能恢复，并减少术中出血量及住院时间，降低术后并发症发生率，值得应用推广。
　　 【关键词】 胆管梗阻 恶性 经内镜胆管支架植入术 姑息性手术 肝功能 并发症
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-00-04
　　 The Clinical Study of Endoscopic Biliary Stent Implantation in the Treatment of Malignant Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Obstruction/HE Guoshai， HE Dong， CHEN Xiaoxue， LIN Yongliang， CHEN Jianxiong， ZHU Yu， LI Ran， ZHENG Yansheng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -28
　　 [Abstract] Objective： To study the clinical effect of endoscopic biliary stent implantation in the treatment of malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction， to provide reference for clinical treatment. Method： A total of 120 patients of malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction who received therapy from August 2018 to January 2020 in our hospital were selected， they were divided into the observation group and the control group by the random number table， 60 cases in each group. The control group was treated with tradition palliative operation， the observation group was treated with endoscopic biliary stent implantation. The postoperative complications， the changes of liver function indexes before and 7 days after operation， and the postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the observation group was （95.86±21.02） min， which was significantly longer than （76.45±16.86） min of the control group， the intraoperative bleeding volume and length of stay were （20.33±3.74） ml， （6.29±1.55） d， which were significantly less or shorter than （48.42±7.50） ml， （11.37±2.31） d of the control group， with statistically significant （P<0.05）. After operation 7th day， the total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， alkaline phosphatase （ALP） and gamma glutamyltransferase （GGT） in the observation group were （130.23±17.42） μmol/L， （90.42±14.61） U/L， （74.03±8.47） U/L， （317.54±49.53） U/L， （203.16±38.54） U/L， which were significantly lower than （177.26±19.81） μmol/L， （122.15±18.62） U/L， （101.41±13.39）U/L， （390.94±34.61）U/L， （276.62±31.92） U/L of the control group， with statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 5.00%， which was significantly lower than 16.67% in the control group， with statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic biliary stent implantation is well for malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction， and it is helpful to promote the recovery of liver function， reduce the amount of intraoperative bleeding and hospital stay， and reduce the incidence of postoperative complications， which is worth popularizing. 　　 [Key words] Bile duct obstruction Malignant Endoscopic biliary stent implantation Palliative operation Liver function Complications
　　 First-author’s address： The People’s Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529500， China
　　 肝内外胆管梗阻主要指胆汁排出通道的任何一段出现胆汁排泄不畅，甚至出现完全性堵塞的一类机械性梗阻疾病，诱发该病的因素包括良性病变和恶性病变，其中良性主要是由于胆管结石所致，而恶性则主要是由于肿瘤所致，一旦出现恶性的胆管梗阻，可在短时间内对其肝脏功能产生影响，并令其恶化，影响生活质量及生命安全[1-2]。由于该病缺乏特异性的临床表现，多数患者在就诊时已处于疾病晚期，无法接受根治性手术，只能进行姑息性手术治疗，但姑息性手术也只能暂时性地延长生命，又存在开腹风险，部分患者由于高龄、身体基础状况差等因素，难以承受手术所带来的创伤[3]。因此，寻找一种有效且安全性高的方式用于治疗恶性肝内外胆管梗阻则显得极为重要。胆管支架从20世纪开始应用于各类恶性肿瘤所致的胆道梗阻的治疗，随着近年来支架类型、支架安置技术的不断提高，该治疗方式的成功率、安全性、微创性方面也逐步完善[4-5]。因此，本研究通过将经内镜胆管支架植入术应用于恶性肝内外胆管梗阻患者的治疗，探讨其疗效和安全性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2018年8月-2020年1月笔者所在医院接诊的120例恶性肝内外胆管梗阻患者纳入研究，纳入标准：（1）符合文献[6]《肝胆胰外科学》中相关诊断标准，出现黄疸、上腹隐痛等症状，并通过血液学指标、影像学检查及CT或磁共振胰胆管造影确诊为恶性肿瘤;（2）失去外科根治性手术治疗机会。排除标准：（1）合并其余重要脏器功能障碍;（2）合并血液系统疾病、严重感染;（3）合并精神疾病;（4）妊娠期哺乳期。通过随机数表法分为观察组和对照组，每组60例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。患者及家属签署研究知情同意书。
　　1.2 方法
　　 观察组给予胆管支架植入术治疗，具体方式如下：（1）取坐卧位，使用电子十二指肠镜（奥林巴斯TJF-160R型）进入十二指肠乳头，更换体位为俯卧位，经活检孔在胆总管处插入造影导管;（2）由造影导管给予20%泛影葡胺15～30 ml注入，于X线观察下见胆管系统显影;（3）将0.035 cm的斑马丝导线由造影管插入至胆总管，并穿过狭窄部位，沿着导丝将胆管支架和其置入器放至病变位置，并越过狭窄部;（4）于X线的观察下，将支架置入，再退出支架置入器，术中针对严重胆管狭窄的患者，可先将扩张导管置入，令狭窄部位扩张后，再将支架予以置入。术中所使用的金属支架购于南京微创公司所生产的镍钛形状记忆合金胆道支架MTN型，塑料支架为波士顿科学公司的Flexima M00539260型。对照组给予传统外科姑息性手术治疗，根据患者不同胆管情况选择合适的吻合部位，其中26例行胆囊空肠吻合术，21例行胆总管空肠吻合术，11例行胃-空肠吻合术，2例行T管引流术，均于腔镜下完成，姑息性手术原则的胆肠吻合口应远离于病灶。
　　1.3 观察指标
　　 （1）围术期情况，记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。（2）肝功能：收集两组手术前、手术后7 d时的空腹静脉血5 ml，上高速离心机，使用3 500 r/min的速度进行15 min的离心，提取上层血清液置于-80 ℃的冷冻箱中储存备检，检测指标包括血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT），试剂盒均购于合肥天一生物研究所。（3）记录两组术后并发症。
　　1.4 统计学处理
　　 应用SPSS 18.0软件包进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组围术期情况比较
　　 观察组手术过程中有43例使用金属支架，17例使用塑料支架，有2例塑料支架患者出现支架堵塞更换為金属支架，所有患者均成功置入支架;观察组手术时间长于对照组，术中出血量、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组肝功能变化情况比较
　　 治疗前，两组肝功能指标相比，差异无统计学意义（P>0.05），手术后7 d，两组TBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT较术前均明显降低，且观察组各指标结果均明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组术后并发症比较
　　 观察组术后并发症总发生率明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 胆管梗阻是外科急腹症中一种死亡率较高的疾病，主要是由于胆管腔内病变、管壁外浸润压迫、管壁的自身疾病等因素，造成胆汁排出不畅，甚至可导致完全堵塞的胆管机械性梗阻，发病后患者主要表现出黄疸并伴有腹部不适感[7-8]。而在恶性肝内外胆管梗阻中，发病一般呈慢性过程，且临床症状和无特异性，常被患者所忽视，多数患者在就医时已错过根治性手术切除时机，通常需接受姑息性手术治疗。
　　 姑息性胆肠吻合术虽然在一定程度上可缓解病情，但对患者创伤较大，术后并发症较多，且有部分患者由于合并其余慢性疾病、高龄等因素，也无法顺利的接受姑息性手术，单纯的药物又难以改善胆管梗阻情况[9-10]。而寻找一种更合适的手术方案对恶性肝内外胆管梗阻患者予以有效治疗则极为关键。随着内镜、介入放射学技术的不断普及和发展，胆管支架已在临床上得到了逐渐开展，在1985年Carrasco等[11]首先将可膨式金属支架用于胆道狭窄的治疗，并在动物实验中取得了满意疗效。随后国内外也均有报道显示，对于无法根治性切除的胆总管远端肿瘤患者，使用内镜下胆管支架的疗效比常规手术更高，并体现出创伤小、术后恢复快、可改善患者生活质量等优势[12]。 　　 本研究通过对手术前后肝功能变化的观察显示，使用经内镜胆管支架植入术的患者术后7 d时TBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT明显比使用传统姑息性手术的患者更低，通过分析是由于支架内的引流有助于恢復胆汁在肠管的作用，可促进肝肠循环的恢复，利于术后肝功能的恢复。且本研究中使用经内镜胆管支架植入术的患者术中出血量更少、住院时间更短、术后并发症发生率也更低，且无患者出现切口感染和胆漏，显示出经内镜胆管支架植入术可避免全身麻醉及开腹手术所带来的巨大创伤，减少手术风险，可明显促进患者术后恢复。由此可见，经内镜胆管支架植入术不失为一种可代替传统外科姑息性手术治疗的有效方案。
　　 在手术时间上，经内镜胆管支架植入术的时间明显更长，在支架置入过程中选择性的插管过程难度较大，有2例由于塑料支架发生堵塞更换了金属支架，塑料支架管壁较厚、内径较小，在进入较为狭窄的肝门区比金属支架更为困难，而金属支架在扩张后可长达7～12 mm，阻塞、移位的发生率更低，但金属支架价格较贵，应用期间在考虑疗效的同时也需考虑患者经济条件。此外，笔者通过总结经验也认为，在临床实践上应选择具有丰富经验的手术医师予以操作，以最大限度地降低手术风险，提高成功率，且在胆管支架植入术后，也可同期配合其余放化疗手段、光动力疗法等，以期进一步提高患者生存率。但本研究也存在不足，由于时间限制，未持续统计远期的胆管通畅时间及生存率等方面内容，此后仍需持续研究来验证本结论结果。
　　 综上所述，经内镜胆管支架植入术治疗恶性肝内外胆管梗阻效果明显，有助于促进肝功能恢复，并减少术中出血量及住院时间，降低术后并发症发生率，值得应用推广。
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　　（收稿日期：2020-06-15） （本文编辑：何玉勤）
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