肝内胆管结石治疗进展

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　　 【摘要】 肝内胆管结石是临床常见病，对人们的身心健康及生活水平均有严重影响，形成原因较为复杂，多与环境和生活习惯、细菌和寄生虫感染、胆道解剖异常与胆汁淤积、基因突变和基因表达异常等因素有关，及时有效的治疗对于改善疾病预后具有较好的效果。临床常用的治疗方式为内镜微创治疗、手术治疗及中医治疗，本研究就肝内胆管结石的成因及治疗方式进行分析，希望为今后临床诊治该类疾病提供有价值的参考依据。
　　 【关键词】 肝内胆管结石 胆结石 胆汁淤积
　　 [Abstract] Hepatolithiasis is a common clinical disease， which has a serious impact on people’s physical and mental health and living standards. The causes of its formation are more complex. It is mostly related to the environment and living habits， bacterial and parasitic infections， abnormal anatomy of bile duct and cholestasis， gene mutation and abnormal gene expression. Timely and effective treatment has a better effect on improving the prognosis of the disease. The common clinical treatment methods are endoscopic minimally invasive treatment， surgical treatment and traditional Chinese medicine treatment. This study analyzes the causes and treatment methods of hepatolithiasis， hoping to provide valuable reference for the future clinical diagnosis and treatment of such diseases.
　　 肝内胆管结石是外科常见病，属于胆管结石的类型之一，主要是发生于左肝管及右肝管汇合部以上各个分支胆管内的结石，其发生对于胆汁滞留、细菌感染及寄生虫感染等因素有关，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存，机械性阻塞、继发性或者原发性肝内胆管扩张或者狭窄会进一步损伤肝功能，导致胆道感染[1]。在人们生活水平不断提升的同时，肝内胆管结石发病率有所下降，但患者绝对数仍较大，该病病情较为复杂且病变较为广泛，并发症较多且复发率较高，甚至会诱发癌症，随着医疗技术不断发展，临床对肝内胆管结石的诊断难度越来越小，采用CT、腹部B超及磁共振胰胆管造影均可取得较好的诊断效果，并且治疗方式也越来越多，根据患者的具体情况选用合适的治疗方式非常重要[2]。肝内胆管结石的治疗难度较大，虽然治疗方式较多，但单一方法治疗效果不显著，且具有较高的结石残留率及并发症发生率，需要再次实施手术治疗[3]。随着医疗技术不断发展，微创手术方式在临床得以广泛应用，治疗方式逐渐多样化，在治疗的过程中根据患者的病因及病理特点选取合适的治疗方式可有效降低复发率，减少结石残留，提高整体疗效[4]。
　　1 肝内胆管结石成因
　　1.1 环境和生活习惯
　　 肝内胆管结石的发生具有明显的地域差异，高发区为东亚国家，其发生主要与饮食习惯及环境因素有关，东方国家人们所进食的食物中脂类及蛋白的含量明显低于西方国家，低脂饮食对胆汁排泄有一定影响，长时间会导致胆汁淤积，进而引起细菌感染，形成胆结石，并且长期食用低蛋白饮食会降低患者胆管内的葡糖醛酸内酯水平，对胆红素钙结石的发生与发展有一定影响[5]。
　　1.2 细菌和寄生虫感染
　　 大多数肝内胆管结石患者的胆汁及结石中的需氧菌为阳性，可在患者胆汁中分离出较多种微生物，胆红素在正常情况下以结合胆红素存在，胆道中的细菌会产生葡萄糖醛酸苷酶，进而将结合胆红素进行水解，成为游离胆红素，与离子钙结合之后会形成结石沉淀，所以胆道内细菌感染极易导致胆红素出现异常，进而形成结石[6]。
　　1.3 胆道解剖异常与胆汁淤积
　　 胆道解剖异常的发生与手术引起的吻合口胆管狭窄等后天性因素及Caroli病、硬化性胆管炎、胆管狭窄及胆总管囊肿等先天性因素有关，进而导致胆汁淤积，诱发形成胆结石，该项因素是形成肝内胆管结石的重要原因[7]。
　　1.4 基因突变和基因表达异常
　　 该项因素会改变胆汁成分、胆固醇及胆汁酸代谢，进而形成肝内胆管结石，当前较为清楚的基因主要包括PCTP（磷脂酰胆碱转运蛋白）基因、ABCB4（三磷酸腺苷结合转运蛋白b4）基因及FXR（法尼醇X受体）基因，其中FXR可通过对胆汁酸的分泌、合成及重吸收使其稳定性得以维持，还会诱导结石形成[8]。ABCB4基因表达异常会减少胆汁中的磷脂，微胶粒难以促进胆汁酸形成，进而导致胆汁淤积及胆管内皮细胞损伤，出现胆结石。PCTP基因表达减少时磷脂也会不断减少，胆汁酸中的磷脂较少也会形成结石[9]。
　　2 内镜微创治疗
　　2.1 经皮胆道镜碎石术
　　 在取石的过程中采用传统胆道探查术存在一定的盲目性与局限性，极易出现括约肌损伤、胆道出血及胆管损伤等较多并发症，并且残石率较高，采用胆道镜碎石取石可减少残石率[10]。二级肝内胆管可采用纖维胆道镜探查，对于合并肝内胆管明显扩张的患者可进入三级及三级以上的肝内胆管进行碎石取石，并实施T管引流。该种治疗方式可在胆道镜的直视状态下进行肝内胆管碎石，对胆道的损伤较小且复发率较低，还可取得较高的结石清除率，对于心肺功能不足的中老年患者可进行反复取石，有助于减轻患者的痛苦，但不适用于治疗严重肝内胆管狭窄的患者[11]。 　　2.2 经口胆道镜取石术
　　 经口胆道镜取石术属于非创伤疗法，经口胆道镜有三种类型，当前应用最多的为母子系统纤维胆道镜，结石清除率及复发率均较高，对于Ⅰ、Ⅱ级及以上的肝内胆管结石患者采用该种治疗方式存在一定局限性，所以临床应用范围狭窄，但将该种手术方式与体外冲击波碎石术相结合可取得较好的治疗效果[12]。
　　2.3 经内镜乳头括约肌气囊扩张术
　　 该种手术方式侵袭性较小，可减少对括约肌解剖结构的破坏，手术后患者Oddi括约肌功能基本恢复正常，并且对于直径<8 mm的结石采用该种手术方式治疗远期并发症与复发率明显较低，与内镜下逆行胰胆管造影联合治疗肝内胆管结石可取尽结石，且无明显并发症[13]。
　　3 手术治疗
　　3.1 传统肝切除术
　　 肝切除术是治疗肝内胆管结石的基础术式，在治疗的过程中该种方式的疗效显著于非肝切除术，可将患者变形的胆管以及病灶完全切除，不但可除尽结石，还可解决梗阻问题，降低复发率及再手术率[14]。非规则性肝切除术仅适用于单纯单侧结石患者，对患者创伤较大，并且术后残留结石较多，极易损伤血管，造成胆瘘。对于肝内胆管狭窄合并结石及分布范围严格的肝纤维化萎缩患者可给予规则性肝切除术治疗，但该种方式不可用于肝功能代偿障碍者[15]。
　　3.2 传统胆总管切开取石术
　　 在常规开腹手术的基础上实施胆总管切开取石术可在直视状态下对结石进行清理，切开肝内胆管并将T管放入其中进行引流可有效取出结石，由于不能对胆管狭窄进行矫正且未切除病肝，所以具有较高的结石复发率，对患者创伤较大，极易出现胆管炎、感染及出血等并发症[16]。
　　3.3 膽肠吻合术
　　 临床应用较多的胆肠吻合术为胆总管与十二指肠侧吻合，虽然该种治疗方式较为简便，但出现反流性胆管炎的概率较高，这可能与十二指肠的逆蠕动导致胃内容物逆行进入胆管有关，进而引起胆道感染，所以在治疗的过程中要根据患者的具体情况进行操作[17]。
　　3.4 腹腔镜肝切除术
　　 在医疗技术不断发展的情况下，腹腔镜技术逐渐趋于成熟，腹腔镜肝切除术在临床应用范围越来越广，但该种手术方式的适用范围较小，对于病灶对侧肝代偿功能差、有肝内胆管结石手术史及结石弥漫且复杂的患者不可采取该种方式治疗，所以需要探索新型的治疗方式[18]。
　　3.5 腹腔镜胆总管切开取石术
　　 腹腔镜胆总管切开取石术是治疗肝内外胆管结石的有效术式，结石清除率较高且可节省手术时间，对于肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石患者在治疗时结合胆道镜进行探查可有效降低残石率。将该种手术方式与胆道镜取石术相结合可提高结石清除率，随着医疗技术发展，该种手术方式逐步成熟，对患者创伤较小且手术成功率较高，可促进患者术后尽快恢复。但对于胆道镜取石困难、需要接受肝叶切除术及胆管成形术治疗的患者、合并肝内外胆管狭窄的患者则不适用该种手术治疗[19]。
　　3.6 手辅助腹腔镜手术
　　 手辅助腹腔镜手术是治疗肝内胆管结石的新型手段，主要是借助 Hand-Port System 进行的腹腔镜手术，为患者建立气腹之后术者可借助Hand-Port System 对腹腔进行单手探查，该种治疗方式的难度系数较低，可有效缩短手术时间，其术后恢复速度与单纯腹腔镜手术无明显差别，采用该种方式治疗不但可降低全腹腔镜手术的难度，还具有微创手术的优势，但需要经过专业仪器培训才可进行手术，并且费用高昂，临床普及率较低[20]。
　　3.7 机器人辅助腹腔镜手术
　　 相对于单纯腹腔镜手术来说，机器人辅助腹腔镜手术操作更加灵活，在手术过程中人为抖动发生率较低，可在开阔的视野中完成手术，应用前景广阔。该种治疗方式的失血量及并发症发生率较低，生存率较高，由于在气腹状态下进行手术，所以要尽量缩短手术时间并在术前进行影像学检查来降低高碳酸血症及皮下水肿的发生率[21]。
　　3.8 其他治疗方式
　　 采用钬激光联合纤维胆道镜治疗尤其适用于嵌顿性结石、铸形结石、直径在1 cm以上的结石及胆管狭窄存在的取石问题，对患者创伤较小且取石效率较高，同时还具有较高的成功率及安全性，可有效降低复发率及残石率[22]。
　　3.9 肝移植术
　　 肝脏移植是治疗终末期肝内胆管结石的最佳方式，主要包括背驼式肝移植术及原位肝移植术，通过肝管空肠吻合术及肝动脉吻合治疗效果较好，对于肝功能衰竭合并非肝硬化患者及终末期胆汁性失代偿性肝硬化患者采用肝移植术可使得患者术后尽快恢复平稳，还可消除急性胆管炎、术前胆汁性败血症及肝脓肿等症状，且出现的并发症较少，可对胆石症导致的胆管癌进行预防[23]。
　　4 中医治疗
　　4.1 穴位治疗
　　 耳穴压豆是治疗肝内胆管结石的有效方式，选取肝、内分泌、胆管、三焦及胆作为主穴，然后在耳穴中心点处固定王不留行籽，以两耳轮换的方式每天进行数次按压，给予患者适量蛋白及高脂肪饮食来胆汁分泌，进而有效缓解患者的临床症状，促进结石消失或者减小，该种治疗方式无创伤，患者痛苦较轻。在耳穴处埋针也具有较好的效果，埋于耳穴的皮内针可对相应穴位进行刺激，可有效扩张肝内胆管，具有较好的止痛效果，还可有效缓解痉挛，取得较好的排石效果。另外，将曲泉穴、期门穴及阳陵泉穴作为主穴实施电针结合中药疗法效果显著，以提插捻转的手法进行强刺激可降低并发症发生率，还可减少对抗生素的反复使用[24]。
　　4.2 推拿治疗
　　 对患者背部的阿是穴进行推拿可有效止痛，对于背部有明显压痛点的患者可配合拔火罐疗法进行治疗，在治疗后患者的疼痛完全消失，并且消化不良及食欲不振等症状改善较为明显，但该种方式需要结合其他治疗方法进行排石[25]。 　　4.3 中药治疗
　　 采用中药疏肝利胆溶石汤进行治疗可去标治本，还可对患者脾胃进行呵护，该种方式治疗周期较长，在完成整个疗程的治疗后可取得较好的效果，对肝内胆管结石的治疗关键在于清除术后残留结石，对于单发性小结石患者来说，口服清肝利胆剂同时配合熊去胆氧酸，并轻拍患者肝区或者配合适度跳跃可促进排石，此案有该种方式治疗后短期内患者症状明显改善[26]。
　　 总之，肝内胆管结石采用手术治疗的基础上给予患者服用利胆排石汤效果较好，同时采用钬激光、胆道镜或者腹腔镜等多种方式联合治疗也可取得较好的效果，有助于降低复发率及结石残留率，还可降低胆囊炎及肝胆管狭窄等并发症发生率。肝内胆管结石由于病情较为复杂且术后极易复发，采用单一治疗方式难以彻底根治，并且所出现的并发症较多，需要采用多种方式综合治疗，同时根据患者的具体病情对治疗方案进行优化，进而给予患者个体化治疗。
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　　（收稿日期：2019-10-21） （本文编辑：马竹君）
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