急诊腔内碎石治疗输尿管下段结石

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　　【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0005-02【摘要】目的:探讨急诊行输尿管镜气压弹道碎石术,治疗输尿管下段结石所致肾绞痛或急性梗阻性肾功能衰竭的临床效果。方法:回顾性分析急诊行黏膜表面或短效静脉麻醉下治疗输尿管下段结石37例患者的临床资料。结果:37例患者均一次碎石成功,其中有19例患者因黏膜表面麻醉后不能耐受疼痛而改用短效静脉麻醉行腔内碎石,成功率为100%。结论:急诊行行输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石,可在短时间内缓解肾绞痛,及时解除孤立肾急性梗阻性肾功能衰竭,是简单省时、安全有效、在短时间内解除患者痛苦及挽救肾功能的有效方法。
　　【关键词】急诊;输尿管结石;输尿管镜;碎石术
　　Lithotripsy in cavity treat lower ureteral calculi in Emergency treatment
　　HU Xinhong CAO Qingxian
　　【Abstract】Objective:To investigate the effect of baric trajectory with Lithotripsy Ureteroscopy to treat colic or functionfailure by Ureteral calculi in Emergency treatment. Methods: Retrospect 37 cases oflower ureteral calculi treated by lithotripsyin emergency treatment withmucous membrane anaesthesia or vein anaesthesia. Result: All of the casessucceeded in once detritus.100% of the cases succeed. Conclusion: Baric trajectorywith Lithotripsy Ureteroscopy can treat colic or functionfailure by Ureteral calculi in Emergency treatment.It is a simple、safety、efficient method to treat colic or functionfailure by Ureteral calculiin Emergency treatment.
　　【Keywords】 Emergency treatment;Ureteral calculi; Ureteroscopy; Lithotripsy由输尿管结石所致肾绞痛是泌尿外科极为常见的急诊,通常给予解痉止痛等对症处置或行体外冲击波碎石(ESWL)治疗外,没有短时有效解除结石所致梗阻的方法。尤其是孤立肾输尿管结石所致急性梗阻患者需急诊解除梗阻挽救肾功能。我们对输尿管下段结石伴有肾绞痛或孤立肾输尿管结石所致急性梗阻患者采取急诊在黏膜表面麻醉或短效静脉麻醉下行输尿管镜气压弹道碎石术,缓解肾绞痛及解除梗阻取得较好的临床效果,现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　本组37例,男16例,女21例;年龄16～57岁,平均33.6岁。右侧下段结石23例,左侧下段结石14例。结石距输尿管开口距离2.5～11cm,平均4.5cm。结石直径0.4～1.1cm。24例以肾绞痛反复发作(2～4次)入院,肾绞痛发作时伴有恶心、呕吐消化道症状及镜下血尿:(++)～(+++)。体检均有明显患侧肾区叩击痛,B超示伴有轻度肾积水者15例。6例因行ESWL后在输尿管下段形成“石街”出现肾绞痛;7例孤立肾患者因急性梗阻性肾功能衰竭出现少尿或无尿伴不同程度全身浮肿1～3天,5例血肌酐(SCr)216～264μmol/L,1例达Cr662μmol/L。本组病例入院均在急诊室行B超或腹部平片(KUB)确诊为输尿管下段结石。
　　1.2手术方法
　　全组病例术前常规肌肉注射安定10mg,阿托品0.5mg,黄体酮20mg,经尿道口注入利多卡因凝胶10g行尿道黏膜表面麻醉,视患者对疼痛耐受情况予以哌替啶50～100mg;有19例患者因黏膜表面麻醉后不能耐受疼痛而改用短效静脉麻醉。经尿道插入WOLF F8/9.8硬性输尿管镜,找到患侧输尿管开口,加压灌注或在导丝引导下进镜,进入输尿管后减少或停止灌注,轻柔缓慢进至结石部位,有炎性息肉妨碍视野时可将息肉钳出,置入气压弹道碎石杆抵住结石启动碎石机进行碎石,将结石击碎至3mm以下碎块用“二爪”或“三爪”钳将结石碎块钳至膀胱,放置F6输尿管导管接引流袋行体外引流,3天后拔管;急性梗阻性肾衰者输尿管内留置F6双J管2～3周,膀胱镜下取管。术后不留置导尿管。
　　2结果
　　手术时间12～35分钟,平均21分钟。37例患者均一次碎石成功,其中有19例患者因黏膜表面麻醉后不能耐受疼痛而改用短效静脉麻醉行输尿管镜气压弹道碎石术,16例术后1小时内肾绞痛症状缓解,1例进镜时肾绞痛加剧术中未发现结石,置入双J管后2小时绞痛症状完全缓解,成功率为100%。术后3日拔除输尿管导管前行患侧泌尿系B超检查,未见有结石残留,肾积水完全消失。7例孤立肾患者因输尿管下段结石出现急性梗阻性肾功能衰竭,6例术后3天肾功能恢复正常;1例术后12小时尿量达4600ml,肾功能7天内恢复。全组病例术后7天内弃之膀胱内结石全部自行排出,KUB检查未见有结石残留。未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱、出血及泌尿系感染等并发症。
　　3讨论
　　肾绞痛是泌尿外科最常见的急症。所谓的肾绞痛实际上大多是输尿管绞痛。其发生机制是输尿管急性梗阻后,管腔内压急剧升高,输尿管壁和肾盂壁张力增加。这些部位的疼痛感受器受到剌激而导致剧烈疼痛。通常予以解痉止痛等对症处置,无非常有效的迅速解除梗阻缓解肾绞痛方法。通常行输尿管镜气压弹道碎石术,需在硬膜外或全麻下进行,既增加了患者等待的时间,又增加了患者的治疗费用。在积累了输尿管镜操作技术经验后,我们选择了37例输尿管下段结石患者在黏膜表面麻醉下,部分患者加用短效静脉麻醉行碎石术,未出现输尿管穿孔、黏膜撕脱、出血及泌尿系感染等并发症,成功率达100%。1997年全美输尿管结石临床指导组将行输尿管镜气压弹道碎石术和ESWL都推荐为输尿管下段结石治疗方法,但并未将哪种治疗方法定为首选。行输尿管镜气压弹道碎石术为治疗输尿管结石提供了一种有效的新方法,其碎石率及结石排净率明显提高。然而,目前对于输尿管下段结石,首选行输尿管镜气压弹道碎石术还是ESWL治疗尚有争议[1-2]。我们认为输尿管镜气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石,尤其是输尿管下段结石的首选方法,可在门诊黏膜表面或短效静脉麻醉下进行,其创伤小、效果好、并发症少、患者术后恢复快、住院时间短。本组有2例行ESWL12小时后出现患侧肾绞痛,KUB示输尿管下段“石街”急诊在黏膜表面麻醉下行行输尿管镜气压弹道碎石术后约30分钟绞痛症状缓解,其他患者均因有肾绞痛病史2次以上就医行急诊输尿管镜气压弹道碎石治疗后,绞痛症状短时间内缓解,1 周内结石全部排出。而部分患者是由于结石嵌顿时间长,导致输尿管炎、输尿管周围炎,以及ESWL后,输尿管固有层和肌层水肿,输尿管纤维增生,失去弹性,甚至管腔狭窄等出现典型的绞痛症状。插入双J后引流尿液使肾盂压力迅速降低,还可有效地抑制输尿管蠕动,缓解痉挛。本组1例因间断肾绞痛对症治疗效果不佳4天入院,在黏膜表面麻醉下进镜时出现肾绞痛加剧,改用短效静脉麻醉,除局部有炎性狭窄外,未见结石等异常改变,置入双J管后引流后肾绞痛症状明显缓解。而输尿管中、上段结石不作为急诊治疗的首选,其原因:①结石距输尿管开口远,输尿管镜在输尿管内行程长,操作时易损伤输尿管黏膜甚至穿孔等并发症;②结石距肾盂近,术中结石易上移至肾盂导致手术失败。
　　孤立肾一旦发生急性尿路梗阻,肾功能衰竭出现较早且病情严重,是临床危急重症。急性梗阻的患肾功能90%是可逆的。有研究表明,发生梗阻36小时内解除梗阻者,肾小球滤过率和肾管功能可全部恢复。孤立肾急性梗阻性肾功能衰竭的治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复。本组7例孤立肾患者因输尿管下段结石出现急性梗阻性肾功能衰竭,出现少尿或无尿1～3天入院,6例SCr216～264μmol/L,1例达SCr662μmol/L。入院前在急诊室行B超或腹部平片(KUB)确诊为输尿管下段结石,行输尿管镜气压弹道碎石术治疗后其中1例术后12小时尿量达4600ml,术后1周肾功能恢复;另6例术后3天肾功能恢复正常。因此早期诊断和处理对减少肾功能损害甚为很重要。由于输尿管镜的进出可能会造成输尿管的轻微损伤,引起输尿管黏膜水肿,为避免水肿再次导致输尿管梗阻,故术后常规放置双J管。但也有许多泌尿外科医师不主张放置输尿管支架管。并观察不放置支架管不仅没有增加并发症的发生,而且减少了患者术后的不适症状。
　　急诊在黏膜表面麻醉下行行输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石是急诊处理输尿管下段结石缓解肾绞痛或急性梗阻性肾功能衰竭的有效方法。对于输尿管下段结石采用ESWL还是行输尿管镜气压弹道碎石术尚有争论,现有人主张首选输尿管镜腔内碎石治疗输尿管下段结石[3]。输尿管镜下碎石则是近年来提倡的治疗急性梗阻性肾功能不全的方法,具有微创、治疗彻底的特点,现已成为急诊处理尿路结石梗阻的首选[4]。而对ESWL效果不好的输尿管结石,是输尿管镜治疗的绝佳适应症。但对于有出血倾向或有明显泌尿系感染,输尿管开口狭窄和未端迂曲者,应慎用本方法。
　　参考文献
　　[1]Segura J W , Preminger G M , Assimos D G ,et al . Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi[J]. J Urol , 1997,158,1915～1921
　　[2]胡云飞,王玲珑, 杨嗣星,等.输尿管下段结石气压弹道碎石与体外冲击波碎石术的比较[J]. 临床泌尿外科杂志,2004,10:602～603
　　[3]Yagisawa T,Kobayashi C,Ishikawa N,et al.Benefits of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for the treatment of impacted ureteral stones[J].J Endourol,2001,15:697～699
　　[4]Rigaud J,Hetet J F,Braud G,et al.Surgical care,morbidity,mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor emboli into the inferior vena cava;retrospective study since 1990 s[J].Eur Urol,2006,50(2);302～310
　　
　　作者单位:132011北华大学附属医院泌尿外科

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