腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的效果分析

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　　【摘要】 目的 分析肝内胆管结石患者应用腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜治疗的效果。方法 204例肝内胆管结石患者， 按照就诊顺序分为对照组和观察组， 各102例。对照组采用开腹手术进行治疗， 观察组采用腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜治疗。对比两组患者的手术相关指标（手术时间、排气时间、住院时间以及术中出血量）， 治疗前后应激反应情况[白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肾上腺素水平]， 并发症发生情况。结果 观察組手术时间为（91.03±7.82）min、排气时间为（21.67±4.76）h、住院时间为（7.05±1.25）d， 均短于对照组的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、
　　（10.34±2.18）d， 术中出血量（256.47±14.46）ml少于对照组的（400.46±24.38）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 两组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平分别为（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±
　　42.19）ng/ml， 均低于对照组的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率为3.92%， 低于对照组的13.73%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肝内胆管结石患者采用腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜进行治疗效果显著， 可有效改善患者手术相关指标， 降低并发症发生率， 手术创伤小， 值得推广。
　　【关键词】 肝内胆管结石;腹腔镜;胆道镜;肝切除术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.024
　　肝内胆管结石是外科常见疾病， 发病后常会合并有肝内胆管狭窄和慢性胆管炎等， 更有甚者会引发胆管癌[1]。临床上常采用手术切除病灶法进行治疗， 通过对结石进行清理和矫正狭窄等， 降低复发率。随着近年来医疗技术的不断成熟， 胸腹镜肝切除术已得到广泛应用， 但该手术在应用过程中仍旧存在一定缺陷， 止血效果和术野显示方面较之传统手术仍有不足之处。基于肝脏所存在的特殊性， 腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜依旧存在一定的困难， 对手术操作者的要求较高[2]。现本文就本院2016年1月～2018年12月204例肝内胆管结石患者进行研究， 分析腹腔镜下解剖性肝切除术和术中胆道镜联合应用的效果， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年12月在本院就诊的肝内胆管结石患者204例， 按照就诊顺序分为对照组及观察组， 每组102例。对照组中女40例， 男62例;年龄最大78岁， 最小25岁， 平均年龄（43.35±11.56）岁;Child分级：全部为A级。观察组中女42例， 男60例;年龄最大79岁， 最小25岁， 平均年龄（43.64±11.79）岁;Child分级：全部为A级。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本次研究均已在治疗前告知患者及家属详情， 并自愿签署同意书;已经过医院伦理委员会同意;所选取患者均符合肝内胆管结石相关诊断标准[3]。排除意识不清和精神异常者;凝血功能障碍者;合并严重心、肾、脾等器质性疾病者。
　　1. 2 治疗方法
　　1. 2. 1 对照组 采用开腹手术， 将患者调整为平卧位后予以全身麻醉， 在右上腹处做一反L型切口， 后对实行肝叶或是办肝叶切除术， 切口胆总管后将结石取出， T管常规留置， 缝合切口， 完成手术。
　　1. 2. 2 观察组 采用腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜治疗：予以患者全身麻醉， 后将其调整至头高脚低位（15°）。依据手术操作者的操作习惯和病灶位置， 共5个Trocar建立操作控到， 以手术时机操作显露方便和微创为标准， 手术操作包括对左半肝和左肝外叶进行切除。操作方法如下。
　　1. 2. 2. 1 腹腔镜左半肝切除 采用超声刀将左三角韧带和镰状韧带以及左冠状韧带进行离断;可对门静脉左支和肝左动脉进行游离后依次进行结扎;采用电刀预设肝切除的位置对对肝包膜加以离断， 同时离断肝实质， 对所遇到的小血管或是胆管导等用钛夹闭合后离断;对于较大的血管可先采用钛夹进行闭合， 起到标记作用， 直到结束切肝手术结束后在采用3-0可吸收线缝扎。胆道镜取石同左肝外外切除。
　　1. 2. 2. 2 作肝外叶切除 腹腔镜下采用超声刀将左三角韧带和镰状韧带进行离断， 采用点到预设肝切除部位后离断包膜;超声刀离断肝实质， 将小血管和胆管进行夹闭后进行离断， 直至肝切除过程顺利完成， 后采用3-0可吸收线缝扎;将胆道镜依次置入胆总管和肝断面胆管。两胆管镜会师后， 对胆内结石加以检查， 确认结石已清理完毕后， 缝合肝断面间断和断面胆管， 利用T管灌注进适量亚甲蓝， 后查看患者肝断面是否出现渗漏， 检查无渗漏后敞开肝胆断面， 在肝断面采用腹腔引流管留置， 在左上腹和右锁骨中线出关处分别放置血浆引流管和T管。
　　1. 3 观察指标 ①对比两组患者的手术相关指标， 包括手术时间、排气时间、住院时间以及术中出血量;②对比两组患者治疗前后的应激反应情况， 包括IL-6、CRP、肾上腺素水平;③对比两组患者的并发症发生情况， 包括术后疼痛、胆瘘、切口感染、肺功能不全等。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 　　2 结果
　　2. 1 两组患者手术相关指标对比 观察组手术时间为（91.03±7.82）min、排气时间为（21.67±4.76）h、住院时间为（7.05±1.25）d， 均短于对照组的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 术中出血量（256.47±14.46）ml少于对照组的（400.46±24.38）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者治疗前应激反应情况对比 治疗前， 两组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平分别为（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于对照组的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者并发症发生情况对比 观察组患者的并发症发生率为3.92%， 低于对照组的13.73%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　随着人们生活节奏的不断改变， 致使肝内胆管结石疾病发病率正逐年提高， 由于该疾病具有术中取石困难和复发率高以及残留率高等特点， 加大手术难度[4]。对于肝内胆管结石的发病机制， 现临床上尚未明确， 因此使用药物进行治疗效果较差， 因此常用的治疗方法为手术治疗[5]。肝胆内结石手术在临床上被视为具有高技术和高风险的手术之一， 不仅需要先进的医疗设备， 还要医生具有熟练的操作技术， 进而提高手术成功率。传统的开腹手术在应用过程中存在创伤大和预后差等缺点， 此外随着人们生活质量的提高， 对美容效果越来越重视， 该手术方法已无法满足患者的需求。
　　开腹手术在操作过程中要在腹部做一大切口， 使得器官暴露时间过长， 且在手术后由于切口过大， 影响美观。腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜使得术野有了保障， 除了可以获取到满意的胆管内部影响外， 通过对肝脏解剖界面对其进行离断处理， 可最大限度防止胆瘘的发生几率， 降低出血量的同时还可以全面了解空腔脏器结构和内部实质性， 防止对组织造成损伤[6]。对术中出血量进行控制是保证手术成功的关键， 在本次研究中， 观察组手术时间为（91.03±7.82）min、排气时间为（21.67±4.76）h、住院时间为（7.05±1.25）d， 均短于对照组的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 术中出血量为（256.47±14.46）ml、少于对照组的（400.46±24.38）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。因此腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜在应用过程中具有创伤小和出血量少以及促进患者康复的优点。
　　手术给机体带来刺激， 诱发其出现应激反应， 进而引起一系列生理变化。随着临床上对应激反应的不断深入研究， 有学者发现， 虽然传统的开腹手术具备了大量的临床经验， 但是由于术后带来创伤较大， 提高应激反应发生率[7]。机体受到外界带来的刺激后， 篮斑-交感-肾上腺髓质轴出现兴奋， 可释放出大量肾上腺素和皮质醇等[8]。肾上腺素是观察应激反应程度的重要指标;白介素和干扰素的释放增加， 对免疫能力都会带来影响;IL-6、CRP可作为组织受到损伤时出现应激反应程度的客观指标。在本次研究中， 治疗前， 两组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 观察组患者的IL-6、CRP、肾上腺素水平分别为（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于对照组的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明， 观察组治疗方法可降低患者应激反应， 给患者带来的刺激较小， 促进预后。并发症可作为检验手术疗效和安全性的重要指标， 有研究发现， 应激反应和并发生发生率具有关联性[9]。此外， 在手术过程中对镰状韧带等采取有效的处理方法， 对出血有预防作用， 提高预后。此次研究中， 观察组患者的并发症发生率为3.92%， 低于对照组的13.73%， 差异有统计学意义（P<0.05）。因此， 腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜在临床治疗中除了可以取得良好的治疗效果外， 还可降低并发症发生几率， 加快患者康复速度， 缩短住院时间， 减少家庭经济负担。
　　综上所述， 肝内胆管结石患者采用腹腔镜下解剖性肝切除术联合术中胆道镜进行治疗效果显著， 不仅可以有效改善患者手术相关指标， 降低机体创伤性， 还可以降低并发症发生率， 提高安全性， 促进患者尽早康复， 值得临床推广。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-04-30]
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