脑出血颅骨钻孔引流术后护理疗效观察
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【摘要】目的：探讨颅骨钻孔引流治疗高血压脑出血的临床分析。方法：对30例高血压脑出血患者行头皮切开、颅骨钻孔、直视下止血、置特制血肿腔冲洗引流管，抽吸、引流血肿、加尿激酶应用。结果：恢复生活自理7例，生活基本自理12例，生活部分自理6例，植物状态存活2例，死亡3例。讨论：颅骨钻孔术具有快捷，操作简单，损伤小，疗效高，禁忌证少的特点，是一种较为理想的抢救技术。
【关键词】颅骨；钻孔引流；脑出血
1资料和方法
1.1一般资料男20例，女10例，年龄57～79岁，其中23例明确诊断原发高血压病史，另7例未表明确诊断高血压病，经头颅CT平扫明确血肿部位及出血量。血肿部位依次为基底节区15例，脑叶(皮质下)9例，其它部位9例。出血量均在50～120 ml，引流时间均在发病后3～6小时间。
1.2 引流方法根据出血部位选择穿刺点，经额角穿刺引流13例，颞侧穿刺14例，枕角穿刺3例。以CT定位选择血肿最大层面至颅骨钻孔部位实际距离，在头皮相应部位标记，视患者意识选择局麻或复麻醉，计算钻孔处颅骨厚度，测出颅锥2～3 cm(±)锁定颅锥钻颅骨深度，防止颅锥钻入过深，经颅骨钻孔后，用脑针或选用前端有多个侧孔的硅胶引流管至血肿中心位置，术中可引出部分血性液。因出血数小时，液态的血液仅占血种量的1/5，其余均形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决。所以成功经颅骨钻孔置管3～5小时后，引流减少或引流自动停止，可用0.9%生理盐水5～10 ml，加尿激酶1万U，引流管直接注入，以溶解血凝块，闭管3小时后再开放引流，约3～5小时后引流不通畅再注入尿激酶溶解。
2结果
随着人口老龄化及生活水平的提高，高血压出血的患病率及发病率有逐年增高的趋势。而传统的外科治疗方式是开颅消除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创作大，这类病人又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。颅骨钻孔血肿穿刺引流术具有操作简便、创作小、减压迅速、恢复快、疗程短、费用低等诸多优点，病人预后明显改善，生存率和生存质量明显提高，尤其有利于高龄、危重病人的救治。恢复生活自理7例，生活基本自理12例，生活部分自理6例，植物状态存活2例，死亡3例。
3讨论
高血压脑出血在临床上常见，发病急，病情重，死亡率高。在CT问世以前病死率60%～80%，昏迷和脑干功能受累者，病死率100%。以往对于大量脑出血多采用开颅骨瓣血肿清除术，但死亡率高，出血量大于80ml者病死率90%。陈氏报道60ml以上的高血压脑出血患者保守治疗的存活率几近于零，出血量的大小与后果成正比。本组30例出血量在70ml以上的重症脑出血，有17例深昏迷， 10例脑疝形成，仅有3例死亡，成功率90%，效果满意。且颅骨钻孔术具有快捷，操作简单，损伤小，疗效高，禁忌证少的特点，是一种较为理想的抢救技术。
本方法采用颅骨钻孔，使用特制引流管治疗高血压脑出血优点在于：(1)可在直视下用双极电凝对头皮、硬膜及钻孔下皮层血管进行电灼止血，也可用骨蜡进行颅骨止血，避免了传统经头皮直接锥(钻)颅引起的头皮、硬膜及皮层血管的损伤出血(因传统锥颅使用的往往都是坚硬锐利的器具，直接从头皮经颅骨、硬膜、皮层及白质达血肿腔，且速度较快，整个过程不能直接止血)，术后导致硬膜下/外血肿，甚至脑内血肿，严重者损伤脑内较大血管引起大出血而死亡；(2)一般在手术室进行，无菌条件较好，较传统床边锥颅的感染机会少；(3)传统锥颅应用的引流管内径一般较小，不易抽出血肿，本方法由于引流管内径较大，通过快速建立的通道，能马上排出颅内血肿，迅速缓解颅内高压；(4)本法采用的血肿腔冲洗引流管可以边冲洗边抽吸，避免了普通单腔引流管冲洗时，冲洗液只进不出所致的颅内压增高；(5)由于引流管管径较大，即使穿刺后引流管内口不在血肿中央，亦可由冲洗管注入尿激酶，将溶化的凝血块引流出颅外；(6)钻孔孔径较大，可多方位调整引流管提高血肿清除率。
CT问世后，大大简化了脑出血的诊断，对病人能够及时准确定位、定量，研究发现发病后20～30分钟即可形成血肿，出血多为短暂，62%的病人出血后2小时后不再继续出血。血肿造成的不可逆性脑实质损害，多在出血后3小时左右发生。基本病理变化主要是出血形成的血肿和出血后局部血管活性物质的产生和释放导致脑疝和脑血管及周围脑组织缺血，变性和坏死。大部分病人的死亡发生在出血后的早期，或脑出血后加重了其它脏器病症而死亡。微创简易定向经颅骨钻孔置管引流排空技术，适用于高龄、体弱不宜接受手术创伤打击者。这种简易定向微创技术，是按照三维空间数学坐标为理论依据，以CT或MRI影像学基础、精度在3 mm以内，故已完全满足血肿置管引流的临床要求。经颅骨钻3.5 mm孔。这一技术优点是操作简单易行，安全性高、创伤小，家属易于接受，高龄或危重病人一般能耐受，其缺点是无法直接解除肿胀引起脑受压，应用尿激酶冲洗时有再出血可能，同时增加了感染几率。不能用于动脉瘤破裂出血。总之降低死亡率，减少致残率是临床治疗的宗旨。
4结论
综上所述，通过30例大量脑出血的早期颅骨钻孔术加引流管尿激酶注入治疗的观察，证明了颅骨钻孔术治疗大量脑出血时应尽早实施，早期脑疝不应放弃治疗。穿刺后放置引流管引流陈旧性积血，有利于挽救病人的生命，提高生活质量，是一种行之有效易于操作的治疗方法，但由于我们的例数较少有待进一步观察。
参考文献
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[2]汤永新，王玉洲，王艳兰. 颅骨钻孔抽血加引流治疗重症脑出血48例分析[J]. 实用神经疾病杂志，2008年5月
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