氯磷定在重度有机磷农药中毒中的应用
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作者: 邵志永
有机磷农药是目前农村使用最为广泛的农药之一，大多属于剧毒和高毒类，中毒后如急救不及时或抢救不当，可在短时间内致死，属基层卫生院内科常见的急症。其临床表现复杂，临床病死率高，及时有效的抢救治疗是治疗成功的关键。近年来采用大剂量氯磷定配合阿托品等治疗中重度AOPP出现血压下降患者，取得了满意疗效，分析如下。
资料与方法
2002年8月～2010年10月收治中重度AOPP出现血压下降患者35例，排除没有出现血压下降及入院后1小时内死亡的患者。根据国家(GB7794-87)诊断标准及WHO/ISH 1999年进行诊断和分类，随机分为治疗组和对照组，治疗组18例，男5例，女13例，年龄25～68岁，其中中度中毒5例，重度中毒13例，中毒后就诊时间0.5～6小时，平均90分钟，出现血压下降给予大剂量氯磷定治疗。对照组17例，男8例，女9例，年龄17～65岁，其中中度中毒4例，重度中毒13例，中毒后就诊时间15分钟～5小时，平均82分钟，出现血压下降给予多巴胺治疗，两组口服毒物种类，中毒程度差异无统计学意义。
治疗方法：两组入院后均给予洗胃、更换全身衣物，彻底清洗皮肤、毛发，同时给予阿托品应用，力求尽早达到阿托品化后给予维持，并予以常规剂量氯磷定应用，其他治疗如补液、保肝、利尿、导泻、及支持对症治疗，呼吸衰竭者给予呼吸支持呼吸等两组相同。治疗组：患者出现血压下降＜90/60mmHg，0.5g静推，推注用时为1分钟，约1分钟后患者血压上升至＞90/60mmHg，根据患者血压反复给予氯磷定0.5静推，当患者血压升不到＞90/60mmHg时给予氯磷定1.0、1.5或2.0g静推，直至患者血压升至＞90/60mmHg，氯磷定总量5～50g/日。对照组中毒患者氯磷定给予常规剂量应用，出现血压下降后给予多巴胺5～20μg/小时泵入维持血压＞90/60mmHg。
统计学处理：本研究进行统计分析所采用的统计学软件SPSS13.0软件。数值变量资料和分类变量资料分别以(X±S)表示和%表示；两均数间的比较和两样本率或构成比的比较分别采用t检验和X2检验。
结果
治疗组18中例中痊愈17例(94.44%)，死亡1例(5.56%)，死于呼吸衰竭；住院时间8～31天，平均13.3±3.3天。对照组17例，治愈12例(70.59%)，死亡5例(29.41%)，其中死于呼吸衰竭3例、脑水肿l例、心脏猝死1例。15～42天，平均22.3±4.1天。两组比较，治疗组临床治愈率提高(P＜0.05)，住院时间明显缩短(P＜0.01)。见表1。
讨论
AOPP时有机磷农药中毒的机理：AOPP时有机磷农药进入人体后迅速与乙酰胆碱酯酶结合成磷酰化酶，失活的胆碱酯酶CHE失去水解乙酰胆碱的功能，使乙酰胆碱在突触间隙积聚而对胆碱能受体产生过度的激动，导致外周和中枢的胆碱能效应，出现中毒症状，重者可因呼吸衰竭或昏迷而死亡。失活酶在形成的初级阶段是不稳定的，易被复活剂复活，随着时间的推移中毒酶会老化，老化后便不能再复活。肟类复能剂能活化失活酶，使CHE恢复功能，产生对抗烟碱样作用，另外还有较弱的拟胆碱能作用。
AOPP抢救的主要措施和注意事项：AOPP时CHE活性降低是本，乙酰胆碱增多是标，快速给予肟类复能剂是AOPP抢救的主要措施，如肟类复能剂使用不当，就不能取得很好的疗效，肟类复能剂与抗胆碱药物应早期、足量、联合、重复用药，以达到标本兼治的效果。但目前临床医生特别是基层医院医生普遍存在着重用阿托品、忽视肟类复能剂的早期适当的应用，在治疗中不能掌握肟类复能剂使用的最佳时机，达不到应有的治疗效果。氯解磷定属肟类复能剂，半衰期1.0～1.5小时，血药浓度峰值持续时间2～3小时，其脂溶性低，不易通过血脑屏障，在给予较大剂量时才能部分进入中枢神经系统，因此应早期、足量、反复给药，以保证其维持有效的血药浓度，从而有足够量的药物进入中枢神经系统，发挥其复能的治疗作用。
减少呼吸衰竭发生的措施：呼吸衰竭是AOPP的主要并发症和主要的死亡原因，早期使用肟类药物治疗AOPP，可以减少呼吸衰竭的发生。关里等的研究指出肟类复能剂通过以下机制保护呼吸肌救治AOPP所致的呼吸肌麻痹［2］：保护呼吸及纤维免受有机磷毒物的损伤，这种作用与给药时间呈正相关；在AOPP时，肟类复能剂能直接与积聚的乙酰胆碱竞争膈肌N-AChR，发挥治疗作用；肟类复能剂有拟胆碱酯酶的作用，可直接水解突出间隙大量的乙酰胆碱，恢复神经肌肉传导。国内多项研究发现使用突击量氯解磷定方案是治疗AOPP所致呼吸肌麻痹有效的方法。早期突击量氯解磷定疗法治疗AOPP时早期即开始用药，用药间隔相对较紧，造成突击量形式，目的在于更好地发挥其复能和对抗呼吸肌麻痹并有效地升高患者血压的作用，促使胆碱酯酶活性恢复，防治呼吸衰竭的发生，升高血
压维持循环稳定。与阿托品同时应用可达到标本同治的目的。
治疗AOPP应重视早期应用肟类复能剂的和突击量氯解磷定疗法：本组结果显示治疗组应用早期突击量氯解磷定疗法治疗AOPP，患者的CHE恢复时间和恢复程度及血压稳定时间均优于常规对照组，在呼吸衰竭发生率方面治疗组较对照组明显减少，表明早期突击量氯解磷定疗法治疗AOPP较常规对照组有更好的疗效。本组病例应用后均未出现呼吸抑制加重、癫痫、新发心律失常等现象。在偏远的边疆地区，很多基层医院急诊科没有配备呼吸机，对AOPP发生呼吸衰竭的患者无法进行呼吸支持治疗，导致AOPP死亡率居高不下，对于基层医院的医师来说更要重视AOPP标本同治的观念，重视肟类复能剂的早期应用，早期突击量氯解磷定疗法来维持患者血压不失为一种值得尝试积极治疗AOPP的方法。
参考文献
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