食管癌患者围手术期护理

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　　[摘要] 食管癌是我国常见的肿瘤，在恶性肿瘤死亡中，仅次于胃癌，居第二位。食管癌的治疗主要是以手术为主的综合治疗，做好食管癌病人围手术期的护理对病人预后及提高病人生活质量有十分重要的作用。
　　关键词：食管癌；围手术期；护理
　　中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0001-03
　　
　　食管癌是引起食管阻塞最常见的原因之一，该病男多于女，发病年龄多在40岁以上。每年每一千万人中有35人发病，死亡率在38.1～53.6%[1]。目前主要是以手术为主的综合治疗。我科自2008年7月―2010年10月共收治食管癌病人82例，均在全麻下行食管癌根治术，术后恢复良好，现将食管癌患者围手术期护理体会总结如下：
　　1 临床资料
　　本组50例，男48例，女34例，年龄40―76岁，平均57岁，病程1～5月。有个别病人有远处淋巴结转移，术后病理检查均为鳞状细胞癌，所有病例无一人死亡。
　　2 护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1评估病人的营养、心理、呼吸道、进食情况，有无并发其他疾病等。
　　2.1.2加强口腔卫生，每天检查病人口腔卫生情况及口腔粘膜有无破损，进食后或呕吐后立即漱口或清洁口腔。
　　2.1.3加强营养支持和维持水电解质平衡。能口服者，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。若病人进食时食管粘膜有刺痛感，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可进食半流质或水分较多的软食，长期不能进食或一般情况较差者，可静脉补充营养或胃造瘘补充营养。
　　2.1.4 呼吸道准备：对吸烟者，术前劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利减少术后呼吸道分泌物，有利排痰，增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张。
　　2.1.5胃肠道准备：食管癌出现梗阻和炎症者，术前一周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用。术前3天改进流质饮食，术前12小时禁食，6小时禁水。对进食后有滞留或反流者，术前一日晚遵医嘱予生理盐水10毫升加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。拟行结肠代食管手术病人，术前3-5天口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2天进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。术前练习侧卧位，术前一天教会病人如何在插胃管时配合，并解释胃管的重要性。手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位待手术中直视下再置于胃中。
　　2.1.6心理护理：食管癌病人往往对进行性加重的进食困难，日渐减轻的体重焦虑不安，对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食，但对手术能否彻底切除病灶，今后的生活质量，麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现的日益紧张，恐惧，甚至明显的情绪低落，失眠和食欲下降。护士应注意：A加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认识程度，了解病人的心理状况，根据病人的具体情况，尽可能减轻其不良心理反应。B为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。C必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。D争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
　　2.1.7做好术前各种检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间等，如有异常及时处理。
　　2.2 术中护理
　　2.2.1麻醉前护理
　　患者入手术室后，立即在上肢建立静脉通路，给予补液；认真检查手术器械或术中用品是否准备齐全；接多功能生命体征监护仪详细观察与记录血压、心率和血氧饱和度数据，每5min记录1次；协助麻醉医师认真检查并核对全麻用药和用品是否准备齐全与有误；检查麻醉机电源和气源是否插好，以及麻醉机各管道是否安装正确，有无漏气现象。
　　2.2.2麻醉和手术中护理：麻醉开始时，帮助麻醉医师静脉注射各种麻醉药物，并进行气管内插管，妥善固定气管导管，连接呼吸机行控制呼吸；术中保持输液通畅，严密观察生命体征变化，详细记录心率、血压及血氧饱和度监测数据；当血压下降较基础血压低10%时可适当加快输液速度，血压下降较基础血压低20%时应加快输液速度，必要时给予输血或使用升压药。
　　2.3 术后护理
　　2.3.1密切观察病情变化，监测生命体征 手术早期应30分钟监测一次生命体征，平稳后可1-2小时一次。若出现休克症状，应积极抗休克治疗。
　　2.3.2呼吸道护理 由于颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃上拉至胸腔使肺受压，病人术后常有不同程度的呼吸困难，呼吸浅快，易并发肺不张、肺炎甚至呼吸衰竭。护士应做到：A术后密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆，密切评估病人肺部情况。B病人清醒后取半卧位，使病人感到舒适，有利于肺膨胀。C气管插管前，及时湿化气道、吸痰，保持呼吸道通畅。D术后第一天，每1-2小时鼓励病人进行深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀。E术后1-2天中，持续低流量吸氧，保证足够的氧气供给。F痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等呼吸道阻塞时，应立即鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
　　2.3.3胸腔闭式引流护理：A胸腔闭式引流的护理:严格无菌操作，防止逆行感染。使用前应检查引流装备是否无菌，有无破损或漏气，引流瓶应置于低于胸膜腔切口约60CM的床旁地上，绝对不可高于病人胸腔水平面，以免瓶内液体向胸膜腔倒流，引起逆行感染。B保持引流管道密闭，防止引流管道脱离，水封瓶长管没入水中3-4CM并始终保持直立，保证安全引流，搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防止空气进入。如遇意外应立即关闭胸腔引流管。C保持引流管通畅：观察长玻璃管内液面波动情况及引流是否通畅。D密切观察引流液颜色、性质、量并记录。术后第一个5小时内，每小时记录一次引流量，以后每8小时记录一次或按需记录。正常引流量为：第一个2小时内约100-300毫升，第一个24小时内约500毫升。引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。
　　2.3.4胃肠道护理：A.胃肠减压的护理 术后3-5天内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出，24小时引流量小于50毫升方可拔除。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时内胃管内引流物为血性液或咖啡色液，以后逐渐变为黄绿色。术后第一个24小时内引流量约为100-200毫升，如引流出大量鲜血或血性液，可能出现吻合口出血，应立即报告医生。另外，还要保持引流通畅，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，胃管位置不可随意调整。胃管若不慎脱出应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。B.结肠代食管（食管重建）术后护理 保持置于结肠袢内的减压管通畅，注意观察腹部体征，发现异常及时通知医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。C.胃肠造瘘术后的护理 观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。由于胃液对皮肤刺激性较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。妥善固定用于管饲的暂时性或永久性胃造瘘管，防止脱出或阻塞。

　　2.3.5合理维持输液速度 老年人除本身各器官功能减退外[2]，均伴有不同程度的心肺肝肾功能疾患。因此，合理维持输液速度尤其重要。对心肺功能较好者，输液速度可控制在每分钟40-50滴；对合并有心肺功能疾患者，要控制在每分钟40滴以下，防止输液过快诱发心肺脏器功能衰竭。
　　2.3.6饮食护理 A拔胃管前禁饮水和禁食，持续胃肠外营养，术后3-4天吻合口处于充血水肿期，不可咽下唾液，以免感染造成食管吻合口瘘。B术后3-5天待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、肠内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6天可给全清流质，每2小时给100毫升，每天6次，术后第6-10天进流质饮食，2小时一次，量逐渐增加，术后第10-20天进半流质饮食，术后第21天后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快。C避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘 ，忌食高热量及辛辣食物。D食管癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。E食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入肠腔，肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经1-2个月后症状多可缓解。
　　2.3.7并发症的护理：A吻合口瘘 多发生在术后5-10天[3]。吻合口瘘的临床表现有呼吸困难，肠腔积液、积气，全身中毒症状，如高热，寒战甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合处理。包括：a嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合。b行胸腔闭式引流并常规护理。c遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持。d严密监测生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗。f需再次手术者，应积极配合医生完成手术前准备。B乳糜胸 多发生在手术后2-10天，少数病人可在术后2-3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。由于乳糜液中百分之九十五以上是水，并含有大量的脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质若未及时治疗，可在短时间内造成全身消耗、衰竭而死亡，故需积极预防和及时处理。包括：a加强观察 注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。B协助处理 若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。C给予肠外营养支持治疗。D如行手术结扎胸导管，根据医嘱做好术前准备。
　　以上是本人在临床工作中通过仔细观察、思考、操作得出的结论。今后本人将继续努力，争取做得更好，希望诸位同行给出些宝贵的指导意见。
　　参考文献
　　[1] 陈耀明，许金良，主编．胸部肿瘤外科学[M]．河南：河南科技大学出版社，2000，251．[2] 谢小燕．前列腺气化术患者的护理[J]．护理学杂志，2006，14（1）：19．
　　[3] 曹伟新，李乐之，主编.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008，436～437．

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