老年胆道手术围手术期心功能不全的治疗体会
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作者: 王群立 孙建辉 朱峰 段云飞
[摘要] 目的 探讨心功能不全的老年人行胆道手术的安全性及围手术期处理方法。方法 回顾性分析年龄在65岁以上并接受了胆道手术的住院患者，共119例患者被纳入分析。患者按入院时心功能状态分为观察组及对照组，两组根据患者病情分别进行了干预，如利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、硝酸酯等药物，以改善心功能、控制高血压、稳定血糖、控制肺部感染、改善心肌缺血、治疗严重心律失常等。经过相应处理后观察两组患者重要心血管事件如死亡、急性心力衰竭、急性心肌梗死等发生率是否不同。结果 两组患者术中、术后重要心血管事件发生率未发现明显不同。结论 老年心功能不全患者经过良好的围手术期处理，进行胆道手术是相对安全可行的。
[关键词] 胆道手术；围手术期；心功能不全；老年
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-30-03
Perioperative Treatment of Cardiac Dysfunction During Biliary Tract Surgery in the Elderly
WANG Qunli1 SUN Jianhui1 ZHU Feng2 DUAN Yunfei2
1.Department of Cardiology, the First People's Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province, Changzhou 213003, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the First People's Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province, Changzhou 213003, China
[Abstract] Objective To investigate the safety of biliary tract surgery and perioperative treatment in the elderly with cardiac dysfunction. Methods One hundred and ninteen cases of patients over 65 years of age and received biliary tract surgery were retrospectively analyzed, and divided into the control group and observation group according to cardiac function by the time of admission. Two groups were carried out intervention according to the patient's condition, such as diuretics, digitalis, angiotensin-converting enzyme inhibitors, β-blockers, nitrates and other drugs to improve heart function, control blood pressure, stabilize blood sugar, control lung infections, improve myocardial ischemia and treat severe arrhythmia. After the appropriate treatment, the incidences of major cardiovascular events, such as death, acute heart failure and acute myocardial infarction in the two groups were observed. Results The intraoperative and postoperative incidences of major cardiovascular events in the two groups had no significant difference. Conclusion After a good perioperative management, the biliary tract surgery in the elderly with cardiac dysfunction is relatively safe and feasible.
[Key words] Biliary tract surgery; Perioperative; Cardiac dysfunction; The elderly
随着民众生活水平提高，在我国东部地区胆囊结石、胆道结石的发病率明显提高，根据老年人胆囊结石和胆道结石的发病病理和部位以及临床实践可以认定，为了提高疾病的治愈率，其中大多数患者需要接受手术治疗。临床上，胆囊切除是一个相对安全性较高的手术，其手术死亡率不足0.3%。但是随着我国人口老龄化的到来，越来越多的老年患者、冠心病、心功能不全的胆道疾病患者就更加需要接受手术治疗。有文献报道胆道疾患导致心血管功能紊乱者约为40%[1]，这就增加了医患双方的手术顾虑，尤其是给围手术期的处理如控制并发症、用药、护理诸方面带来很大的压力。如何减少或杜绝医疗事故的发生，保障手术安全实施，就成为摆在我们面前的一项必须攻破的难题，我们很有必要围绕这一问题展开探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院肝胆外科于2007年1月～2009年12月接受胆道手术且符合以下条件的所有患者：年龄65岁以上，既往有高血压病、冠心病、糖尿病的病史，入院后接受了胆道手术的患者，共119例，其中男67例，女52例。按纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全分级标准，入院时心功能评为Ⅱ级及Ⅱ级以上者为观察组，其余为对照组。其中观察组39例，对照组80例。观察组中，心功能Ⅱ级者31例，Ⅲ级者8例，心功能Ⅳ级者0例。两组基线情况具有可比性。见表1。
1.2 方法
记录所有术前治疗情况。根据手术及术后病程记录获取术中及术后情况。比较两组术前Goldman评分[2]，术后重要心血管事件发生率是否存在不同。主要指标为心脏性猝死、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及急性心力衰竭，次要指标为术中血压及心率变化，心肌缺血加重，伴有症状或严重的心律失常。
1.3 治疗方法
1.3.1 心血管相关治疗 无禁忌证条件下，治疗按以下原则进行：所有患者都给予了血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）；合并高血压者，联合降压首先选择长效二氢吡啶类钙通道拮抗剂如氨氯地平或非洛地平；余者在观察组首先给予利尿剂，根据情况给予β受体阻断剂、洋地黄，必要时给予血管扩张剂，包括静脉制剂。有心肌缺血者接受了硝酸酯及极化液治疗。洋地黄只用于观察组。对照组根据其基础疾病用药。用药情况见表2。
1.3.2 其他治疗 5～7d内对两组术后患者都进行了抗血小板药物或中药提取物治疗，包括氯吡格雷、银杏叶等，通过临床观察，发现对巩固术后效果起到了积极的促进和保障作用；如果患者有呼吸道感染，则给予抗感染、祛痰等治疗。
1.4 手术方法
所有患者均接受开腹胆道手术，均采用气管插管全身麻醉。见表3。
1.5 统计学处理
所有结果输入计算机，建立Access数据库。采用SPSS11.5软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，Goldman评分属单向有序资料，进行秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术前Goldman评分
见表4。
2.2 两组术中变化
见表5。
2.3 两组术后情况
经过恰当的术前处理，合并心功能不全与否，在重要心血管事件的发生率上，差异没有统计学意义。见表6。
3 讨论
3.1 控制合并症及诱发因素
伴有糖尿病及高血压的冠心病患者易出现心功能不全，在本组病例中也有所体现，术前资料表明，两组患者分布在这两项合并症上是存在差别的。有资料显示糖尿病患者易在术后出现伤口、泌尿道及呼吸道等部位感染[3]。已有不少病历报告指出，临床上，围手术期心血管事件的发生，常见的影响较大的因素就是高血压和糖尿病。所以，患者患有高血压和糖尿病并发症的，一定要认真检查、确诊、治疗，各项指标必须达到手术要求，否则就不能实施手术，以避免医疗事故的发生。参考2007年中国糖尿病治疗指南，笔者认为围术期糖尿病患者必须采用注射胰岛素强化控制血糖，血糖应控制于空腹8mmol/L左右、餐后10mmol/L左右为好，等血糖确实稳定在此标准之内时，才能考虑手术。临床中不少案例发现患者心功能不全的诱发因素主要是心律失常。造成患者心律失常的原因很多，如严重缺氧、低温、植物神经紊乱、甲状腺功能减退、拟胆碱药物的应用等，但有时也有可能与患者心情紧张和输液速度过快等有关，特别是胆道手术后，患者不能进食，需要外科补液，补液过快或过多都可能会加重心脏的负担，引起心律失常，这种现象临床上比较常见，其中以房颤发生的比例较高，应引起高度重视。如有发生，一定要从病理上找到发生的根本原因，必须治本，不能只治标。在治疗上，除对症治疗外，有时应用利尿剂可以收到较好的效果。
3.2 药物治疗
在围术期按照心衰治疗指南选择药物是安全有效的。常用的药物治疗包括利尿剂、ACEI、β受体阻断剂、洋地黄和钙离子拮抗剂。β受体阻断剂可以改善心功能不全患者的预后已得到了公认。许多研究证明使用这类药物可以减少围手术期心血管事件的发生，应在无禁忌证的时候使用[4]。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）在心功能不全的治疗上尤其是在合并高血压病和糖尿病时，治疗效果已经十分显著，已得到临床上的广泛认定，应作为标准治疗用药。根据《指南》，在控制高血压时，我们一般选用氨氯地平或非洛地平，临床效果很满意。临床效果还证实，如硝酸酯、卡托普利、硝苯地平、维拉帕米等血管扩张类药物，在治疗心功能不全上往往也能够收到较理想的治疗效果。有研究报道，术后常见的心血管事件是心肌梗死和心功能不全[5]，常常表现为冠心病的主要症状，这样以来，作为并发症的冠心病及其控制效果就成为一个十分关键的问题。这就需要医生和护理人员必须具有较好的冠心病病理学方面的知识和观察、护理方面的经验，及时发现症状，及时妥善处理。抗血小板药是冠心病二级预防标准治疗，在评估患者出血风险后应在术后尽早使用。临床发现肺部感染、心律失常及心肌梗死是心血管事件诱发的常见原因，而由其诱发的心力衰竭常发生在手术后的7d之内[6]。由此可见，患者术后7d以内是医护人员观察护理的关键期。
3.3 今后发展方向
在本观察病例中，心功能不全按纽约心脏病学会（NYHA）心功能不全分级标准进行评定。因择期手术的原因，心功能不全大多数为Ⅱ级，Ⅲ级很少，没有入选Ⅳ级者。美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）2005年新指南将心衰分为A期（将来发生心衰的高危人群）、B期（心脏有结构性异常或重构，无心衰症状）、C期（有心衰症状），而外科手术技术趋向于微创及腔镜，因此在这一背景下对存在心衰易患因素的患者进行围术期心功能不全评估及治疗干预将是进一步研究的方向。
总之，伴有心功能不全的患者，术前必须进行全面系统的检查，特别是对于65岁以上的老年人，在检查和用药上就更应考虑到其全身各器官功能的减弱因素，做到因人而施治。对患者出现的各种并发症，全部认真治疗，并确定治疗效果；尤其是对查出有高血压和糖尿病并发症的患者，更要高度重视，要通过治疗，等血压和血糖都达到正常标准之后，才能实施手术，以避免医疗事故的发生。临床实践已经证明，只要医务人员树立了“以人为本”的服务观念，医疗护理上经过良好的围手术期处理，选择合适的手术时机，择期行胆道手术是安全可行的。
[参考文献]
[1] 钱学贤，戴玉华，孔华宇. 现代心血管病学[M]. 北京：人民军医出版社，1999：1239-1241.
[2] Goldman L，Caldera DL，Nussbaum SR，et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures[J]. N Engl J Med，1977，297（16）：845-850.
[3] Golden SH，Peart-Vigilance C，Kao WH，et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes[J]. Diabetes Care，1999，22（9）：1408-1414.
[4] Auerbach AD，Goldman L. β-blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review[J]. JAMA，2002，287（11）：1435-1444.
[5] Juul AB，Wetterslev J，Gluud C，et al. Effect of perioperative β blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial[J]. BMJ，2006，332（7556）：1482.
[6] Fleischmann KE，Goldman L，Young B，et al. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay[J]. Am J Med，2003，115（7）：515-520.
（收稿日期：2011-08-24）
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