异位妊娠误诊为中毒性菌痢1例分析

来源:用户上传      作者: 岳秀珍

　　[摘要] 分析异位妊娠误诊的原因、总结经验教训、提高诊断水平是临床上面临的一个重要课题。近年来，随着当今社会的发展，性生活的开放，异位妊娠的发生率逐年上升，这其中与育龄妇女生殖器官炎症、多次流产、带器妊娠、输卵管手术史等有关。目前，通过敏感性高的人绒毛膜促性腺激素分析，腹部或阴道B超可以早期诊断异位妊娠。使得相当一部分患者在破裂之前被诊断并给与及时治疗，但患者往往因伴随明显的胃肠道症状或腹膜炎而先去内外科就诊，体征不典型而误诊。异位妊娠是早期孕产妇死亡的主要原因。诊断和处理的技术不够成熟，经验不足会导致严重后果。因此，本文特此对其原因加以分析，杜绝此类事故发生。
　　[关键词] 异位妊娠；误诊；原因；中毒性菌痢
　　[中图分类号] R714.22 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-140-02
　　异位妊娠是妇产科严重的急腹症，输卵管妊娠最常见，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠[1-3]。目前发病率增多，其主要是由于各种原因导致输卵管炎症。如各种性传播疾病、宫内放置节育器及人工流产术中及术后感染，产后不注意卫生保健，使输卵管受细菌感染，导致输卵管周围组织炎和盆腔炎，发生异位妊娠可能性增加。输卵管手术后发生输卵管妊娠的发生率为10%~20%[4]。所以，临床工作中要努力提高业务水平 ，做好卫生知识的宣传教育。以预防为主。及时有效地治疗妇科的急慢性炎症疾病，减少异位妊娠的发生。
　　1 病例资料
　　患者，女，40岁，于2010年8月10日下午5:00以腹痛、腹泻、黏液便在附近卫生所就诊，经中医科医生诊断为中毒性菌痢后进行抗感染治疗，未见好转，次日下午1:30患者出现了休克，来院抢救。体检：体温36.5℃，脉搏140/min，呼吸25/min，血压9/6 kPa，患者面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、脉搏细速、尿少、反应迟钝、表情淡漠、心肺正常、腹部膨满、叩诊有移动性浊音。妇科检查情况，孕1产1均正常，月经18岁来潮，周期27~30 d，每次行经3~5 d。末次月经已过去28 d，无阴道流血，经腹部穿刺抽出鲜红色不凝血液，考虑内出血，立即剖腹探查，诊断为输卵管峡部妊娠破裂。住院10 d痊愈出院。
　　2讨论
　　2.1 误诊原因分析
　　临床医生（本例为中医科医生）由于知识面窄，对本病的临床特点认识不清，缺乏对妇产科急腹症特点的认识而误诊。
　　异位妊娠的典型症状：腹痛和阴道流血。腹痛是患者就医的主要原因。异位妊娠未发生破裂之前，腹痛是轻微的，当发生流产或破裂时由于直肠陷窝积血可出现肛门坠涨感，并伴有恶心、呕吐。所以，易误诊为内外科疾病。停经史：多数患者有停经史，往往在6~8周，输卵管间质部妊娠则停经时间较长，多发生于12周时，偶有20周者，一旦破裂，出血凶猛。部分患者阴道流血量似月经，可同时伴有蜕膜样碎片或管型排除。所以，易误认为是月经来潮，而耽误病情。对采集病史特别是女性患者的月经史，询问不细，临床遇到女性患者的急腹症，应首先详细询问停经史，以及阴道流血史，否则易误诊。腹腔内出血、失血过多可发生失血性休克，常发生在腹部剧烈疼痛之后。间质部妊娠破裂后出血多很快发生休克。
　　2.2 异位妊娠体征
　　异位妊娠为流产、未破裂之前，一般情况良好，可无明显体征，双合诊除子宫略大较软外，有时可扪及肿大输卵管。异位妊娠流产或破裂时，如内出血较多时，可出现腹部的压痛、反跳痛易患侧明显，血压下降。妇科检查阴道有少量流血，后穹隆饱满，宫颈举痛，摇摆痛。辅助检查：血HCG≥18 kU/L、阴道B超检查见不到妊娠囊、后穹隆穿刺抽出不凝血液时可以诊断异位妊娠。腹腔镜检查是诊断异位妊娠金标准。可以明确诊断。由于某些症状的掩盖，未能对本病症状体征做全面分析综合判断而误诊。由于输卵管妊娠破裂口的大小、内出血量的多少、以及耐受性不同，临床表现多样，不典型者易与其他急腹症相混淆，而忽视了月经史、阴道流血史，片面考虑本疾病。在某些缺少辅助检查项目的医疗机构，未能做到及时的转诊或请有关专家会诊而误诊。
　　2.3 误诊的预防措施
　　了解了异位妊娠误诊原因，就要吸取教训，认真做好预防。加强业务知识学习，掌握异位妊娠发生的病因、病变特征。提高诊断能力。异位妊娠主要病因是慢性输卵管炎症，慢性输卵管炎多由结核杆菌、沙眼衣原体引起。轻者输卵管黏膜肿胀，纤毛缺损，宫腔狭窄，妨碍受精卵的顺利通过和运送。重者输卵管黏膜皱襞粘连宫腔扭曲，堵塞，管壁僵硬，阻碍受精卵的正常运行。输卵管炎多见于流产、分娩、放置宫内节育器、产褥期等感染引起。输卵管发育及功能异常，输卵管过长过细、肌层发育不良、纤毛缺乏、蠕动异常均干扰受精卵的运送。使受精卵不能及时到达宫腔而种植在输卵管内。输卵管术后，可因瘢痕组织或瘘管形成导致受精卵不能正常到宫腔着床而发生异位妊娠。随着宫内节育器的广泛应用，带器异位妊娠的发生也逐渐增多，发生的机会为2.9％~8.9％，而正常人群异位妊娠的机会为0.85％[5]。在临床工作中，应掌握易与异位妊娠相混淆的疾病，如黄体破裂、先兆流产、急性胃肠炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等疾病的症状和体征，提高警惕，做好鉴别诊断。详细询问病史，对生育期妇女一定要耐心询问有无性生活史，月经史及停经史，及此次疾病的首发症状及疾病的演变过程。并应体检，请专科医生会诊检查。对高度怀疑异位妊娠的患者，要特别注意。及时住院，必要时手术治疗。异位妊娠患者在早期与正常妊娠无明显区别，但由于输卵管壁薄、管腔小，随着胚胎的长大、胚胎可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端流向腹腔，导致血管破裂出血。特别是当大血管破裂时，可引起大出血，甚至因失血性休克威胁孕妇生命。而血液流入腹腔还会引起腹痛和恶心、呕吐、腹痛等胃刺激症，以致误诊为肠炎。有附件炎、盆腔炎、输卵管手术、异位妊娠病史的女性、以及放置宫内节育器的女性，一旦月经延迟，应高度警惕异位妊娠的发生。
　　要做好保健宣传，生育期应做到：加强防治性传播疾病的宣传教育，洁身自爱，减少性病传播。放置宫内节育器、施行人工流产术等宫腔内操作时应严格遵守无菌操作规程，防止感染，有盆腔软组织炎感染时要及时一次性治愈。平时生活中要注意经期、产期和产褥期的卫生，防治生殖道感染。有输卵管炎史或异位妊娠史者，迫切希望生育者，孕前应做输卵管碘油造影检查，了解输卵管畅通程度，并给予正确生育指导。
　　通过以上病例分析给我们的启示是，异位妊娠是产科急重症，其中以输卵管妊娠为多见，占95％~97％[6]。是导致孕妇早期死亡的主要原因，因有的症状和体征酷似急性胃肠疾病，所以，在临床工作中，要用科学、严谨、认真、高度负责任的工作态度，对患者出现的各种症状和体征综合分析做出准确诊断。防止误诊误治的的情况发生。做到早发现，早诊断，及时治疗。防止发生严重后果，保证医疗质量安全。
　　[参考文献]
　　[1] 沈晓露,林晓华,张红萍.血清孕酮在异位妊娠早期诊断中的作用[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(3):223-224.
　　[2] 薛敏.妇产科疾病误诊误治与防范[M].北京:科学技术文献出版社,2004:533-544.
　　[3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:110-117.
　　[4] 徐惟诚.卫生专业技术资格考试指南:妇产科学专业[M].2版.北京:知识出版社,2002:41-43.
　　[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:1439-1450.
　　[6] 黎介寿,吴孟超.手术学全集妇产科卷[M].北京:人民军医出版社,2003:187-198.
　　（收稿日期：2011-08-17）

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