经伤椎椎弓根植骨治疗胸\腰椎骨折分析
来源:用户上传
作者: 张 坤 田晓东
摘 要 目的:探讨后路经伤椎椎弓根向伤椎椎体内植骨治疗胸、腰椎爆裂骨折的疗效。方法:经伤椎弓根向伤椎椎体内植骨,同时行椎管环形或次环形减压、短节段椎弓根螺钉-棒系统内固定治疗胸、腰椎爆裂骨折83例,其中59例获得随访。术前及随访时行X线和CT检查,测量伤椎椎体中央高度值,比较经撑开固定和植骨后椎体高度的恢复程度,同时观察植骨融合情况。采用配对t检验方法进行统计学分析。结果:均无植骨操作所致的神经血管损伤并发症,无感染。CT检查显示椎体内植骨块融合良好,术后平均随访24.5个月,伤椎椎体中央高度值(T123.07±0.34cm,L1 3.19±0.35cm)与正常值(T123.21±0.35cm,L1 3.35±0.50cm)比较,差异无显著性(P>0.05)。结论:行椎管减压及内固定的同时,经伤椎椎弓根向椎体内植骨,能够恢复伤椎椎体高度,重建损伤阶段的前、中柱的稳定性,也能预防术后远期发生椎体塌陷。
关键词 胸腰椎骨折 椎弓根 植骨 减压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.064
资料与方法
2003年10月～2008年6月收治胸、腰椎骨折83例,其中59例获得随访,取得了良好效果。男45例,女14例;年龄25.9～67岁,平均35.6岁。骨折部位:T101例,T116例,T1225例,L1 26例,L2 1例。骨折类型(按Denis分型):均为累及椎体中柱的爆裂型骨折。脊髓损伤程度按Frankel分级标准评定:A级20例,B级9例,C级9例,D级8例,E级13例。伤后手术时间9小时～12天。伤椎椎体楔变,脊柱后凸畸形10°～40°,>25°者28例,占47.46%。
手术适应证选择:本组对有脊髓损伤或虽无脊髓损伤但爆裂骨折块占椎管面积>30%的患者,均在椎管环形减压或次环形减压和短节段椎弓根螺钉系统内固定的同时,采用经伤椎一侧或双侧椎弓根椎体内植骨;而对无脊髓损伤且爆裂骨折块占椎管面积<30%的患者,直接行短节段内固定和经椎弓根植骨。植骨来源为减压切除的椎板及棘突捣成的自体骨碎块。
手术方法:常规以伤椎为中心后路切开,显露,首先对伤椎阶段作环形或次环形减压,然后于伤椎椎弓根后缘中点向椎体中央方向,与矢状面呈一定夹角置入刻度导针,透视下见导针尖端位于椎体中央,拔出导针,植入直径6.0mm的椎弓根螺钉扩大椎弓根骨孔,导锥和螺钉进入深度应达到椎体的前柱,平均深度约4.5cm。将捣成碎块的骨块,植入椎体内,边植骨边以斯氏针或5mm金属棒压实植骨,尽量向椎体中央或椎体内不同部位植骨。植骨量根据术前椎体塌陷程度因人而异,以植骨压实为止,有时候局部骨量不足可以于髂后上棘取部分松质骨。
测量椎体高度:对术后随访的所有患者均摄X线正侧位片,根据X线片10%的放大率,测量伤椎椎体中央高度值H,同时测量与伤椎相邻的上下椎体中央高度值,取平均值H作为伤椎椎体高度正常值,并与H进行配对t检验,比较植骨后椎体高度的恢复程度,伤椎椎体中央高度值(T123.07±0.34cm,L1 3.19±0.35cm)与正常值(T123.21±0.35cm,L1 3.35±0.50cm)比较,差异无显著性(P>0.05)。
结 果
59例术后随访8～35个月,平均24.5个月。除进行椎体高度测量外,同时行经伤椎椎弓根平面的CT扫描,以观察植骨的融合情况。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗,其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和早期未佩戴支具负重等因素有关,此外其中2例为早期手术病例,考虑和学习曲线亦有关系。其余患者术后CT显示伤椎椎管减压充分,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,骨块无吸收现象。未出现因植骨操作引起的神经血管并发症,伤椎椎体高度维持良好,形态无塌陷。伤椎椎体中央高度值与正常值比较,差异无显著性意义(P>0.05)。后凸畸形矫正率无明显丢失。
讨 论
脊柱骨折或并脊髓损伤的治疗目的在于通过有效的椎管减压、复位、固定,重建脊柱和脊髓的稳定性。笔者认为,对脊柱骨折伴有脊髓不完全损伤或脊髓损伤进行性加重的患者,应予以急诊减压、骨折复位、内固定及植骨融合;对椎体前、中柱高度严重丢失,或减压后椎体内骨量不足者,应采用椎体内植骨技术,植骨方法可选择经伤椎椎弓根椎体内植骨。对无神经压迫症状的椎体爆裂骨折,以往多采用非手术治疗,但由于伤椎的中柱破坏,脊柱失去了原有的稳定性,随着脊柱负重,伤椎将发生楔形变,产生局部后凸畸形和迟发瘫。
由于爆裂骨折发生时,椎体的损伤较椎间盘严重,发生远期塌陷的程度也较椎间隙塌陷更明显,故笔者认为后路一期经伤椎椎弓根椎体内植骨对预防骨折椎体的塌陷将起到积极意义。本组有8例(13.56%)出现伤椎椎体塌陷,其中3例后凸成角,内固定失败,再次手术治疗。其原因与椎体内骨量丢失严重、植骨不充分和术后支具佩戴时间短及早期负重学习曲线等因素有关。笔者对本组胸、腰椎爆裂骨折患者,在后路椎管环形减压或次环形减压及内固定同时,行经伤椎椎弓根椎体内植骨,经平均2年以上随访发现,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,植骨块无吸收现象。伤椎形态未见楔形改变。植出椎体边缘的碎骨块,可在术后8～14个月吸收,不会对椎旁组织构成压迫。国外有学者研究了经椎弓根椎体内植骨对椎管再塑形的影响,本组随访至1.5年以上患者,均显示出不同程度的椎管再塑形现象,故认为经椎弓根椎体内植骨对椎管的再塑形,良好骨性愈合能力可能产生促进作用,更确切的效果还有待于进一步临床观察。
参考文献
1 贾连顺,李家顺.脊柱创伤外科学,2000,5:284.
2 侯树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察.中华创伤杂志,2002,18(1):14-16.
3 史亚民,侯树勋,姚长海,等.椎管环形减压治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志,1999,9(2):89-90.
4 毛克亚,王岩,张永刚,等.胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(4):222.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-2845392.htm
