经鼻显微手术治疗垂体瘤
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【摘要】 目的 总结经鼻显微手术治疗垂体瘤的优缺点。方法 对经鼻显微手术治疗垂体瘤12例进行回顾性分析。结果 8例全切除，4例大部分切除，无脑脊液漏发生。结论经鼻显微手术治疗垂体瘤，具有安全性，定位准确等优点，适合基层医院开展。
【关键词】 鼻前庭；显微镜；垂体瘤
随着神经科的发展，在发达地区，计算机导航与内镜的结合使用，使手术的精度及微创程度有了进一步的提高。我院结合自身条件，在现有设备基础上， 近几年开始在显微镜下经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体瘤迄今有12例，取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例，男5例，女7例。年龄18-65岁，平均35岁。病程6月-10年，平均18个月。
1.2 临床表现：单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺陷8例，内分泌功能障碍6例（月经量稀少、闭经、泌乳5例、肢端肥大1例）。
1.3 内分泌学检查：PRL升高5例，>200ug/L 3例,GH升高1例。
1.4 神经影像学检查：所有患者头颅正侧位片、MRI检查，以明确肿瘤大小及侵袭部位、蝶窦气化情况，本组肿瘤1-3cm。
1.5 手术方法
1.5.1 体位：患者平卧位，头轻度后仰并向手术入路对侧旋转15度。右利手术者常选用右侧鼻孔。
1.5.2 摆好体位后，用0.9%?氯化纳溶液棉签及安尔碘棉签消毒双侧鼻腔，再用浸有麻黄碱的棉片填塞鼻腔，以收缩血管，减少黏膜充血水肿及术中出血、术后感染。
1.5.3 手术入路[1]：鼻前庭-鼻中隔黏膜-骨膜“人”形切口切断鼻小柱，分离两侧鼻前庭及鼻底黏膜，以便有足够的空间放入扩张器，推开蝶窦前部黏膜，咬开蝶窦，切除前壁范围约0.5-0.8cm，完成上述操作后便可开始在显微镜下操作，电凝并剥离蝶窦黏膜，咬去蝶窦中隔，磨钻打开鞍底。仔细分辩蝶鞍前外方的颈内动脉压迹，以利在蝶鞍前部足够大的开窗，并且保护海绵窦免受损伤。根据MRI显示的颈内动脉海绵窦段的宽度和手术需要决定骨窗大小一般约1.5cm×2cm大小[2]。
1.5.4 切除肿瘤：电灼鞍底硬膜后，用细长针穿刺蝶鞍，排除鞍内动脉瘤，用长柄小勾刀十字形切开硬脑膜，硬脑膜切口边缘电凝后可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无粘连，在显微镜下垂体被膜稍有闪光，易辨认，肿瘤组织多会涌出，切除肿瘤应由后向前，从后方开始又浅入深分块切除，注意垂体组织的识别和保护，侧方一直切到海绵窦内侧壁，向前切除时避免在局部小视野内深部操作，以免损伤其他组织和撕破蛛网膜造成脑脊夜漏。
2 结果
本组12例症状均有不同程度改善。8例视力下降患者，5例恢复正常，3例视力好转，6例内分泌障碍患者，3例月经恢复，复查激素水平较术前明显好转。3月后复查MRI，8例全切除，4例大部分切除，3例出现多尿，1周内恢复。无脑脊液漏发生。
3 讨论
经蝶窦入路手术切除垂体瘤日趋成熟，已经成为垂体腺瘤的首选手术方式〔3〕。经蝶窦入路手术能有效切除垂体瘤组织并保存垂体功能，对于垂体微腺瘤甚至能达到功能治愈的效果。本组选择了肿瘤直径1-3cm的腺瘤，经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦手术，取得良好的疗效。
3.1 本术式优缺点〔4〕： 优点: (1) 手术路径短，损伤小,并发症少。切除肿瘤时不易伤及丘脑下部及周围神经血管，故损伤较小，恢复快，风险低，因而出现并发症少。本组12例患者3例出现多尿，均在短时间恢复。（2）手术和麻醉时间短， 术中熟悉解剖标志，术中透视可快速准确定位，避免损伤重要结构，磨钻的使用节省较多时间。（3）显微镜下放大肿瘤与正常垂体交界处的情况，有助于肿瘤全切除，肿瘤切除的彻底性高。（4）术后患者反应轻，恢复快，费用少，住院时间短，住院费用少。（5）比经唇下入路，路径短1-1.5cm ，避免唇下入路时，齿龈交界处出血及溃疡。鼻腔与口腔比，沾染机会少。（6）保存垂体正常功能方面有明显优势，在减轻或解除肿瘤对视神经及视交叉压迫方面同样达到满意效果。内分泌功能治愈缓解率高。（7）死亡率低。缺点：（1）如肿瘤过大或肿瘤质地韧，肿瘤切除则不满意，术前对头颅MRI、CT要详加研究，判断肿瘤质地、血供及形态。（2）属沾染性手术，有潜在的感染机会。（3） 工作通道与经额手术比相对狭窄，需要显微操作技术。尤其在有限的术野下快速有效地止血。（4 ）对鞍上部分肿瘤的暴露和切除相对困难，单次手术完整切除巨大垂体腺瘤存在较大的风险和难度。
3.2 可能出现的并发症及处理。（1）脑脊液漏：脑脊液漏是鞍区手术常见并发症，术中严密填塞垂体窝，肿瘤切除要按步骤，有浅到深，避免撕破鞍隔蛛网膜，可预防脑脊液漏的发生。一旦发生，要加强抗感染，卧床休息，加强营养，同时持续腰椎蛛网膜下腔引流。必要时行鞍底修补术。（2）感染：此入路并非严格无菌，术中避免蝶窦腔内充填物，可减少蝶窦炎的发生。抗生素控制感染，脑脊液漏及时修补。（3） 鞍内血肿：鞍内止血要彻底，渗血多者应放置引流。显微镜下经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术，具有安全性，定位准确等优点，适合于条件有限的基层医院开展。
参考文献
［1］段国升，朱诚主编. 手术学全集神经外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1994, 148.
［2］吕著海,刘宏毅 ,佘万东等. 计算机导航辅助内窥镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体瘤［J］.临床神经外科杂志，2004 ,1 (6):175 .
［3］Tyrrell TB, Lamborn KB, Hannegan LT, et al. Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinoma: initial outcomes and longterm results ［J］. Neurosurgry, 1999,44:254.
［4］王维均 .经额开颅及经鼻显微手术治疗垂体瘤的比较［J］.中华神经外科杂志，1985，1 (1): 39.
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