胸骨后甲状腺肿15例外科治疗分析

来源:用户上传      作者: 黄喜峰 韦鸣 廖勇 唐际富 刘玮 蔡青

　　
　　摘要：目的：总结外科治疗胸骨后甲状腺肿的临床经验，提高治愈率。方法：对15例胸骨后甲状腺肿患者采用手术治疗，麻醉方式为双侧颈丛阻滞麻醉或气管插管麻醉，均采用颈部低位领式切口，观察术后有无并发症发生并观察远期疗效。结果：全部患者手术均获成功，围术期并发症2例(13.33％)，其中术中喉返神经损伤1例，3月后自行恢复；术中发现1例气管软化，且出现呼吸困难，术中气管切开，术后8d拔管，治愈。15例患者随访时间12～20个月，无甲状腺肿复发。结论：颈部低位领式切口切除胸骨后甲状腺肿是可行的，该手术操作简单，安全可靠，又具有损伤小，并发症少等优点，值得临床推广。
　　关键词：甲状腺肿；外科手术；胸骨后
　　中图分类号：R653　文献标识码：A　文章编号：1008-2409(2011)03-0319-03
　　
　　胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿、纵隔甲状腺肿，指肿大的甲状腺部分或全部位于胸廓人口以下，多位于前纵隔，以右侧多见，为临床少见病例，治疗以手术切除为主。我科1995年1月至2010年12月共收治胸骨后甲状腺肿15例，均行手术治疗，全部成功，现分析如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　本组男4例，女11例，男：女为1:2.75；年龄20～65岁，平均48岁。病程为1个月至32年，平均病程为5.5年。组织学类型：结节性甲状腺肿12例，甲状腺腺瘤3例。发生于甲状腺右叶10例，左叶5例。手术后病理诊断：结节性甲状腺肿12例，甲状腺瘤3例。
　　
　　1.2临床表现
　　有上呼吸道压迫症状患者8例，占53.33％；上腔静脉压迫症状者3例，占20％；4例(26.67％)无自觉症状，因偶然机会体检发现颈部肿块。体格检查全部患者均有颈前肿物，且肿物下缘向下超过胸锁关节而不能触及。所有病例均无甲状腺功能亢进。
　　
　　1.3影像学检查
　　所有患者术前均行颈胸部气管正侧位片和CT检查。气管正侧位片发现11例(73.33％)患者气管出现不同程度的受压移位，其中5例(33.33％)伴有明显的气管狭窄。纵隔CT检查，肿物横径4～17cm，肿物横径7CITI以上者8例(53.33％)；肿物位于右前上纵隔者10例，位于左前上纵隔者5例；肿物下极位于主动脉弓水平以上者14例，弓下1例。因医院条件有限，本组患者未行甲状腺核素扫描。
　　
　　1.4治疗方法
　　本组患者采用双侧颈丛阻滞麻醉或气管插管麻醉，其中双侧颈丛阻滞麻醉10例，气管插管麻醉5例。所有患者均采用颈部低位领式切口，在胸骨上3cm做弧形领状切口，切口长7～10cm。分别向上、下游离皮瓣，上极皮瓣至甲状软骨水平，下极皮瓣游离至胸骨柄上缘，沿颈白线切开，首先显露胸骨以上的甲状腺，打开甲状腺外被膜，使胸骨上的甲状腺良好暴露。在甲状腺近上极处缝牵引线，处理甲状腺上动脉、上静脉，并处理中静脉，将其结扎、切断。甲状腺的血管应在靠近腺体处结扎、切断，在游离甲状腺下极时，可先在靠近甲状腺下极处缝1条牵引线，轻轻向上牵拉，有助于下极的钝性游离。操作时要轻柔，将下极游离出部分后再缝合另1条牵引线，向上牵拉，继续游离。如此反复多次操作可将下极游离出切口。靠近腺体下级血管及纤维组织钳夹，切断、结扎。用剥离子推开下极疏松的周围组织至甲状腺基底，切除病变组织及腺体。仔细止血，术后放引流胶管至胸骨后，自手术切口引出。
　　
　　2结果
　　
　　全部患者15例手术均成功。围术期并发症2例(13.33％)，其中术中喉返神经损伤1例，为全麻患者，3月后自行恢复；1例气管软化，且出现呼吸困难，术中气管切开，术后8d拔管，均痊愈出院。无切口出血、气胸、术后抽搐等其他并发症发生。15例患者随访时间12～20个月，无甲状腺肿复发。
　　
　　3讨论
　　
　　胸骨后甲状腺肿物是指甲状腺肿物体积的50％以上位于胸骨上缘以下。一般分为三种类型：Ⅰ型为不完全胸骨后甲状腺肿物，Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿物，Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿物。Ⅰ、Ⅱ型是由于甲状腺自身的重力和胸腔的负压作用，逐渐坠入胸腔内，血液供应来自甲状腺上、下动脉，多呈膨胀性生长，很少与纵隔发生粘连。Ⅲ型是由于胚胎期甲状腺邻近动脉球囊，甲状腺迷走纵隔所致，迷走性甲状腺与胸内血管有联系。临床资料显示，胸骨后甲状腺肿Ⅰ、Ⅱ型较为常见，占98％以上，Ⅲ型临床较为罕见。胸骨后甲状腺肿大多数为颈部甲状腺肿逐步长大并向胸骨后前纵隔伸展，阻塞胸廓人口压迫气管、食管和血管，早期可出现胸闷气短、呼吸困难或吞咽梗噎感等压迫症状，可继发甲亢或恶变，故一旦诊断成立，应尽早切除。近年来临床医师都倾向采用颈部低领切口入路并取得较满意的效果。
　　
　　3.1诊断
　　胸骨后甲状腺肿以女性多见，其诊断并不困难，大多数情况下可在颈部扪到肿块，少数情况下肿物位于前上纵隔。只要详细询问病史，认真体格检查，结合胸部X线、B超、CT、MRI等影像学检查即可确诊。其临床表现取决于肿块的大小、部位，主要症状为气管、食管压迫所致的呼吸困难、喘呜、上腔静脉压迫综合征及吞咽不适，少部分患者临床上可无症状，偶尔在体检时发现。临床诊断主要依靠胸部x线、B超、CT、MRI等检查。
　　
　　3.2治疗
　　3.2.1术前准备
　　除普通手术常规的术前检查外，同时还行颈部、胸部X线，甲状腺彩超，颈、胸CT或MRI，纤支镜检查可了解气管受压情况，必要时可加做吞钡x线检查，以了解气管移位、受压情况，判断有无气管软化及程度。此外，所有患者均应行甲状腺功能检查，即三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)的测定，若合并甲亢的患者术前应予抗甲状腺药物治疗，使T3、T4及基础代谢率降至正常水平。
　　3.2.2麻醉的选择对于颈部低领切口者，大多数患者通过颈丛麻醉或局麻即可完成手术。其优点是患者在清醒状态下可配合做鼓气动作使肿块易从胸内达到胸骨上以便手术操作。术中通过与患者对话防止损伤喉返神经。而对于气管明显狭窄的患者应选用气管内插管全麻。本组10例采用颈丛麻醉完成手术，均未发生呼吸困难及窒息；5例采用气管内插管全麻，喉返神经损伤1例。
　　3.2.3手术操作
　　临床实践表明，采用颈部低位领式切口入路钝性剥离胸骨后甲状腺肿物提供了方便径路，缩短了手术时间。而且保证了胸骨后肿物与颈部原发灶整块切除，避免了劈开胸骨或开胸造成的巨大创伤，有效地降低术中、术后并发症。本组全部采用颈部低位领式切口。由于胸骨后甲状腺肿位置深在，因此切口较常规甲状腺手术切口还要低，切口长7～10 cm。分别向上、下游离皮瓣，上极皮瓣至甲状软骨水平，下极皮瓣游离至胸骨柄上缘，沿颈白线切开，首先显露胸骨以上的甲状腺，打开甲状腺外被膜，使胸骨上的甲状腺良好暴露。在甲状腺近上极处缝牵引线，处理甲状腺上动脉、上静脉并处理中静脉，将其结扎、切断，注意甲状腺的血管应在靠近腺体处结扎、切断。在游离腺叶与胸内大血管粘连和胸膜顶部时操作一定要轻柔细致，以防造成大血管壁撕裂及气胸的发生。在游离甲状腺下极时，可先在靠近甲状腺下极处缝1条牵引线，轻轻向上牵拉，有助于下极的钝性游离。当下极游离出部分后再缝合另1条牵引线，向上牵拉，继续游离，如此反复多次操作可将下极游离出切口。靠近腺体下级血管及纤维组织钳夹，切断、结扎。用剥离子推开下极疏松的周同组织至甲状腺基底，切除病变组织及大部分腺体，缝合残留的被膜囊，仔细止血。术后放引流胶管至胸骨后，白手术切口引出。
　　3.2.4并发症及其预防本病手术的主要并发症为出血、喉返神经损伤、气管梗阻、窒息及气胸，只要术中注意从甲状腺被膜内分离肿物就能避免损伤喉返神经。甲状腺下动脉结扎牢靠，肿物切除后缝合残留的被膜囊，可有效地防止术后出血。所以术中要从甲状腺被膜内分离肿物，同时避免大把结扎组织而损伤喉返神经或损伤胸膜导致气胸。缝合残留的被膜囊时不能过多过深地缝扎，防止损伤喉返神经，术后气道梗阻的原因除局部出血压迫外，与气管长期受压变形而扭曲或气管壁软化导致气管腔狭窄有关。为预防气管扭曲，可将其缝合固定在颈前肌群上。对于气管软化者，笔者主张行气管切开，本组1例气管软化，且出现呼吸困难，术中果断气管切开，术后恢复良好。此外，即便计划采用颈部低领切口，术前仍应作好胸骨劈开的准备，以防术中出现难以控制的大出血或发现腺叶与纵隔重要血管、神经不易分离时能及时果断地加行胸骨正中劈开切口，充分暴露纵隔结构，在直视下手术，以减少损伤，彻底止血，从而有效地降低并发症的发生。
　　
　　[责任编辑：　高莉丽　　英文编辑：　郑明慈]

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