10例儿童连续性肾脏替代疗法的并发症观察及护理
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0145－01
【摘要】总结10例连续性肾脏替代疗法（CRRT）中出现的并发症及护理。CRRT中易出现凝血、出血、感染、体液失衡及水电解质酸碱平衡紊乱、气体栓塞及褥疮等并发症。在护理过程中加强病情观察并及时发现，积极处理并发症，可以有效促进患儿康复。
【关键词】儿童；连续性肾脏替代疗法；并发症；观察；护理
CRRT即指采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间的连续体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。该方法于1995年在美国圣地亚哥举行第一届国际CRRT会议上首次提出，经10余年发展，已成为重症CRF(肾功能衰竭)理想的治疗方式［1］。我院自开展CRRT以来，已对1多例重症ARF病例进行了CRRT，并取得了较理想的疗效。现就其中10例在治疗过程中易出现的并发症及护理作了以下总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院10例重症ARF患者, 其中男5例,女5例,年龄9月～14岁。体重6.5kg～67 kg，患者进行一般治疗同时，均在PICU行CRRT治疗。其基础疾病包括：肝豆状核变性2例、病毒性心肌炎1例、百草枯中毒1例、泌尿系结石4例、先天性心脏病1例、急性肠炎1例。
1.2 治疗方法 由右颈内静脉或股静脉穿刺留置两根单腔导管建立临时血管通路；置换液用浙江大学医学院附属第一医院提供的改良Port配方，采用前稀释法输入，CRRT前用生理盐水1 000 ml冲洗。CRRT开始时，抗凝剂采用最小肝素化法，肝素首量0.3 ～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h，保持活化凝血酶原时间(APTT)延长1.5～2.0倍，由输液泵持续输入。DIC有明显出血倾向的患者行无肝素血滤，定期用生理盐水冲洗滤器。根据患者的情况调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液量1~2 L/h，血流速度50～100 ml/min，超滤量根据患者治疗量、生理需要量以及患者水钠潴留情况而定，每0.5～1.0 h调整1次；管路和滤器每12 h更换1次。CRRT治疗过程中各种治疗不中断，包括全胃肠外营养支持，控制感染，以及呼吸、循环等器官功能支持治疗等。
1.3 结果 有4例因血流不畅管道堵塞而提前结束；2例CRRT过程中出现低钾低钙血症，给予补充相应电解质后恢复正常；2例患儿治疗过程中曾出现低血压现象，考虑为液体滤出量过多有关，予调整超滤量，补液后恢复正常。
2 并发症的观察及处理
2.1 凝血 CRRT是连续性体外循环，治疗过程中易出现凝血，而每个患儿的凝血状态不同，因此密切观察并及时处理凝血，是提高治疗成功率的关键。本组4例患儿主要就是由于抗凝不充分使滤器严重凝血导致管道堵塞致使治疗提前结束。
2.2 出血 因CRRT治疗需持续抗凝，出血发生率较高。可见穿刺处出血、口鼻眼结膜出血，严重为消化道出血，在护理过程中应密切观察出血的部位及量，定时查PT、KPTT及血常规，如有异常及时报告并遵医嘱调整肝素用量。如出现穿刺处出血应立即予局部加压止血，遇到不配合或躁动的患儿可适当约束四肢，必要时重新穿刺；对口鼻或消化道出血者，要及时清除，保持呼吸道通畅，同时监测生命体征、尿量等，以免出血严重时出现休克，必要时可进行输血，停用肝素。本组病例治疗中无明显出血情况发生。
2.3 感染 感染是常见的一种并发症，危重病人免疫功能低下，易出现感染。常见原因：留置导管穿刺部位感染最多见，在护理过程中应严格遵循无菌原则，每天对置管穿刺口及周围皮肤进行消毒、及时清除渗血及血痂并更换敷料，保持局部清洁、干燥。股静脉置管的患儿要加强会阴部的护理，防止大、小便的污染。发生感染时应拔管并做培养。因患儿静脉较细且不配合治疗，增加了穿刺的难度，因此加强静脉管道的护理至关重要。CRRT过程中的污染，首先要确保置换液的安全，收集置换液时要严格无菌，置换液应明确标识，以免与其它液体混淆。滤器、管道要专人专用，严格消毒，使用前充分冲洗，各环节连接紧密，各连接口必须用碘伏严格消毒避免细菌污染等。术后伤口和创伤，治疗期间应确保患儿充足的营养供给，供给高效价蛋白质等，增强抵抗能力。加强伤口护理，避免感染。治疗前、中病室准备不充分，治疗前及整个过程都应保持病室清洁，定期紫外线消毒，限制探视，减少病室人员流动，减少感染源。其中留置导管的护理与CRRT过程中无菌操作是预防感染的重要环节。CRRT治疗中还要密切观察患儿的体温变化，伤口及穿刺口的情况，定期查血常规、CRP、血培养等，及时发现并处理异常情况，必要时遵医嘱预防性的使用抗生素。本组病例治疗中无感染情况发生。
3 小 结
CRRT治疗血液动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎性细胞因子［1］。经过10余年发展，已成为治疗儿童重症ARF的一种快速而有效的治疗手段。虽然在临床应用中仍有不同问题出现，本组10例患儿，治疗过程中发生堵管4例，主要因为抗凝不充分导致；电解质紊乱2例，原发病导致；低血压2例，由于液体滤出量过多导致；但上述资料显示各并发症都是可以预防并处理的。CRRT的过程就是护理操作的过程，这就要求护理人员必须具备全面的理论知识和熟练的操作技能，在治疗过程中做到专人看护，严密观察记录并能及时发现处理问题，促进治疗的顺利进行。因此护理问题能否得到解决是CRRT取得成功的关键。
参考文献
［1］ 季大玺.连续性肾脏替代治疗在烧伤后急性肾衰中的应用［J］.肾脏病与透析移植杂志, 1998,7(6):581-587.
［2］ 王海燕.肾脏病学（第二版）.北京:人民卫生出版社,1445.
［3］ 薛琳,孙岚岚,孟霞.连续肾脏替代疗法治疗急性肾衰18例护理体会.山东医药,2004, 44（26）.
［4］ 蔡秋琴.肾移植患者应用连续肾脏替代疗法的护理61例［J］.实用护理杂志,200218:16.
［5］ 钟荣秋,肖华秀,吴新莲.连续肾脏替代疗法救治重症急性肾衰的护理.广西医学,2002，24（12）.
作者单位：310003 浙江大学医学院附属儿童医院
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