5例肝动脉栓塞法治疗肝血管瘤的疗效观察
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作者: 刘恒霞 张春 张银雪
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)09-0015-02
【摘要】目的：评价平阳霉素碘油乳剂及明胶海绵经选择性肝动脉栓塞治疗症状性肝血管瘤的临床应用和疗效。方法： 对5例有症状的肝血管瘤患者行肝动脉插管注入平阳霉素碘油乳剂栓塞硬化肝血管瘤体， 并用明胶海绵颗粒栓塞瘤体供血动脉。结果：栓塞治疗后肿瘤明显缩小， 术后第3、6、12 个月复查：肿瘤平均缩小45%、75. 0%、80. 9%，所有患者栓塞治疗后临床症状明显减轻或消失， 无严重并发症发生。结论：选择性肝动脉栓塞术治疗肝血瘤安全、有效、并发症少， 值得临床推广应用。
【关键词】肝肿瘤；血管瘤；栓塞；平阳霉素；碘
我科主要以心脏介入手术为主，自2005至 2006年尝试性用平阳霉素碘油乳剂及明胶海绵颗粒对5例肝血管瘤患者进行了选择性肝动栓塞治疗，随访4～5年至今未出现不良反应，疗效满意， 现报如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组男3例， 女2 例， 年龄38～ 55 (平均42)岁。主要症状为肝区胀痛、右上腹部包块、消化不良等。单个病灶3例，瘤体径线均大于5 cm，最大达16 cm，多个病灶2例。肝功能均正常， 5 例A FP 均为阴性。全部病例均经B超、CT、MR证实。
1.2 患者准备：术前2天练习床上大小便，教患者学会憋气以配合术中造影。术前备皮，行碘过敏试验和常规实验室检查，交代术前4h禁食禁饮，并讲解其目的。
1.3 操作方法：经股动脉穿刺成功后，引入5-FRH导管常规行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影， 明确血管瘤部位、大小和供血动脉后， 再对瘤体供血动脉进行选择性或超选择性插管， 其中有2例用超滑微导管，然后， 在透视下缓慢推注适量充分乳化的平阳霉素碘油乳剂行瘤体栓塞、硬化， 随后用明胶海绵颗粒栓塞瘤体供血动脉。平阳霉素剂量为16～ 32mg， 碘油用量为5～ 15m l。栓塞术后第3、6、12 个月复查肝脏CT 或MRI， 观察肿瘤大小变化， 同时观察临床症状缓解和并发症发生情况， 并复查肝功能。
1.4术后护理：病人治疗完毕后回病房给予0. 5kg砂袋压迫穿刺部位6～8h，术后给予禁食、禁饮6h，密切观察生命体征，监测体温变化，测血压、脉搏、呼吸，直至平稳，患肢平伸制动6h。密切观察穿刺部位有无渗血，患肢远端血液循环及足背动脉搏动情况，并与对侧比较，经常询问病人下肢感觉、皮肤温度、注意患者有无恶心、呕吐，疼痛等情况。栓塞介入治疗后病人卧床休息24h，患者可在床上轻微活动，改变体位或活动健侧肢体，身体与患侧肢体保持一直线，可左右平移，适当活动臀部、腰部，患肢可局部按摩等。卧床期间做好生活护理。因造影剂对肾功有一定影响，应注意尿量情况，并认真、及时、准确地做好护理记录。病人如无恶心、呕吐可进少量流质，再逐步过度到半流、普食。如病人恶心、呕吐频繁，可给予止吐剂对症处理，当天补液2000～2500ml，内加消炎、保肝、止血药物及能量等。术后24h后可根据病人情况下床活动。
2不良反应的观察及护理
当患者栓塞后出现胸闷、腹痛、发热、恶心呕吐及麻痹性肠郁胀等应考虑为栓塞后综合征[1]。常见的不良反应有如下表现 ：
2.1 肝区疼痛：术后肝区疼痛为肝动脉栓塞后肝组织肿胀至肝包膜张力增高所致。疼痛程度与包块大小、疼痛敏感程度及病人耐受性有关。一般可持续3～7天，疼痛逐渐消退。轻度疼痛可不需处理，疼痛剧烈在排除急性胆囊坏死的情况下予以度冷丁止痛。本组有2例患者术后1～2天出现右上腹剧烈疼痛，遵医嘱给予止痛剂处理后治愈。
2.2 发热：大部分患者栓塞后可出现不同程度发热，多在38℃左右，为术后吸收热。是因为肝血管瘤组织缺血坏死，体内对毒素的吸收，短期为肝组织水肿、炎症及栓塞物的反应所致。遵医嘱常规使用抗生素3～5天。本组有2例患者术后第2天体温37.5～38.9℃，给予对症处理后体温降至正常。如体温持续不退可予冰袋降温或酒精擦浴，未降者可肌注复方氨基比林等。退烧出汗时护士应及时为病人更换衣裤，保持床单位的平整干燥，并做好生活护理、口腔护理等。
2.3 胃肠道反应：恶心、呕吐为常见的消化道反应，其原因为平阳霉素对胃肠道粘膜的直接毒性损害，恶心、呕吐一般每日几次，持续1～2天可消失。本组3例患者术后第2天出现恶心、呕吐反应，每日十几次，经给予止吐剂对症处理后治愈。少数病人呕吐时间较长、次数较多，术后运用胃复安10～20mg静脉推注可有效预防。一旦病人有恶心呕吐症状，应嘱病人深呼吸及时擦去呕吐物并予漱口，做好解释安慰工作，解除顾虑。
2.4并发症观察及护理
2.4.1 栓塞剂进入正常脏器血管造成缺血坏死 常见的是胆囊动脉受累引起胆囊坏死。胆囊动脉栓塞引起的剧烈腹痛有必要施行胆囊切除术。本组患者未出现。
2.4.2 穿刺处出血、术肢栓塞、感染 有感染征象时，应检查白细胞计数，本组未发生感染、出血、术肢栓塞等现象。
3结果
3.1栓塞术后疗效观察：本组均在肝动脉栓塞术后15 m in 行DSA 复查， 造影显示瘤体染色消失， 供血动脉主干闭塞。本组在栓塞术前及栓塞术后不同时期行B超、CT 或MR 检查。栓塞术前瘤体径线平均为8. 8 cm， 术后第3、6、12 个月复查， 瘤体径线平均为5.2 cm、4. 2 cm、3. 9 cm，有1例瘤体消失，仅剩瘢痕， 瘤体平均缩小45%、75. 0%、80. 9%；栓塞治疗2 周～ 3 个月内患者临床症状明显改善或消失。
3.2 栓塞治疗后反应和并发症：本组栓塞术后均有不同程度的上腹部疼痛； 3例出现恶心、呕吐症状； 2例出现发热症状，体温在37.5～ 38.9℃之间。以上情况经对症处理， 3～5 d缓解或消失。本组病例无严重并发症发生。
4讨论
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤， 是由许多扩张的大小不等的血窦组成， 为肝动脉分支畸形， 血供来自肝动脉。肿瘤较大时， 可出现腹痛、腹部包块及压迫邻近器官产生相应症状， 并可发生肿瘤破裂大出血等严重并发症[2]， 因此应予以积极治疗。以往临床多行手术治疗， 但手术创伤大、并发症多、对肝功能损害大， 且对于多发的、弥漫性生长肿瘤或肝门区包绕下腔静脉或与周围粘连的肿瘤， 疗效不理想且风险大。随着介入放射学的迅速发展， 选择性肝动脉栓塞术已成为治疗肝血管瘤的一种首选和理想的方法。通过选择性肝动脉插管将栓塞剂填充到肿瘤血窦腔内， 同时阻断肿瘤供血动脉， 促使瘤体内血栓形成并机化、纤维化， 使瘤体逐渐缩小， 防止破裂出血， 并使临床症状缓解或消失， 达到临床治疗作用[3]。平阳霉素是一种温和的血管硬化剂， 可以缓慢破坏血管内皮， 继发血栓并产生纤维化。碘油具有选择性沉积、填充瘤体血窦的作用， 并且利用其不透X 线的特点， 可以导向和判断栓塞程度。平阳霉素碘油乳剂正是利用平阳霉素的祛血管作用[4]和碘油的栓塞作用来破坏和闭塞肿瘤血窦腔， 使瘤体纤维化、萎缩而达到治疗目的。本组病例采用平阳霉素碘油乳剂栓塞、硬化肝血管瘤体， 然后用明胶海绵颗粒栓塞瘤体供血动脉， 均取得了满意的疗效。本组5 例患者在栓塞后2周～3个月内临床症状明显改善或消失， 未发生严重并发症； 栓塞术后3～12个月随访复查， 肿瘤体积呈进行性缩小；至今未出现不良反应，这充分表明平阳霉素碘油乳剂治疗肝血管瘤不仅安全有效， 而且并发症少。
尽管在一般情况下， 选择性肝动脉插管注入平阳霉素碘油乳剂是安全的， 但我们仍需要注意以下几点：①应尽可能超选择插管至瘤体供血动脉并接近肿瘤， 最好使用超滑微导管， 使瘤体血窦腔和供血动脉完全栓塞， 并尽量保护正常肝组织。②推注栓塞剂应在电视透视下进行， 密切观察栓塞剂的流速和流向等情况， 防止异位栓塞。③栓塞剂的用量以肿瘤的大小、数量、供血等情况而定， 以肿瘤周边小的门静脉分支出现显影或供血动脉出现返流作为栓塞量化的标准[5]。④栓塞治疗前， 经导管推注利多卡因5～10ml， 既可止痛， 又可预防注入平阳霉素碘油乳剂过程中出现的血管痉挛； 同时经导管注入5～10mg地塞米松， 可缓解术后发热反应。⑤术后密切观察病情， 进行积极的护肝和对症治疗。
综上所述，肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，选择治疗适应症：有症状者、肝血管瘤破裂出血者、肿块直径大于5厘米者、肿瘤有增大趋势者或肿块位于肝包膜下有可能在外力下破裂者。此种方法简单易行安全有效，而且无严重并发症发生，值得临床推广。
参考文献
[1]郭心英，张一平，孔芙蓉.介入治疗及护理［M］.郑州：河南科学技术出版，2000.357～358
[2]张金山主编.现代腹部介入放射学.科学出版社，2000.92～95
[3]董汇秋， 胡大为， 李桂平. 肝血管瘤动脉造影诊断与栓塞治疗[J].临床医肝胆病杂志， 2004， 20(4)：248～250
[4]曾庆乐， 李彦豪， 陈勇， 等. 平阳霉素碘油乳剂治疗肝海绵状血管瘤的临床应用[J].中华放射学杂志， 2000， 34(7)：456～457
[5]刘伟， 陈根生， 陈洪波. 肝海绵状血管瘤的肝动脉栓塞治疗及并发症分析[J]. 介入放射学杂志， 2004， 13 (5)：428～430
作者单位：730030 兰大二院心内科
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