急性缺血性脑血管病动脉溶栓治疗的护理

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　　[摘要]目的：探讨动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效及临床护理措施。方法：对16例急性脑梗死患者采用股动脉内插管行动脉注射尿激酶溶栓治疗，配合术前、术中、术后的护理，观察治疗效果。结果：阻塞血管再通或部分再通率为87％。结论：治疗期间适宜的护理方法能减轻患者的思想负担，树立治疗信心，提高治疗效果。
　　[关键词]急性脑梗死；动脉内溶栓；护理
　　
　　动脉内溶栓作为急性脑梗死的紧急处理方法之一，是近年来治疗脑梗死的新方法。介入溶栓再通技术能够缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常功能，改善了患者的预后，降低了致残率和致死率，已逐步在各级医院开展起来，其疗效非常显著，血管再通率达80％左右，介入溶栓治疗的主要并发症为出血，包括颅内出血、皮下出血、消化道出血等，其次为缺血再灌注引起的脑水肿和血管再闭塞。为了避免并发症的出现，我科护理人员密切观察患者病情发展，精心护理患者。现将我科2005年5月至2009年2月期间16例动脉内溶栓治疗急性脑梗死患者治疗和护理体会总结如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1一般资料：本组共16例全部人选病例符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，发病时间小于6h之内，其中男10例，女6例，年龄30岁～70岁，主要症状为偏瘫、失语、意识障碍。所有病例均经CT检查脑出血除外。
　　1.2治疗方法：16例患者均在脑血管造影基础上进行溶栓治疗。将50万U～150万U尿激酶用生理盐水稀释后经微量注射泵注入阻塞的脑血管中，注射完毕后10min再行造影检查，观察血管是否通畅。
　　1.3治疗结果：阻塞血管再通或部分再通率为87％。
　　
　　2　护理措施与体会
　　
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理我们一面迅速、熟练、有条不紊的进行术前准备，一面向患者家属讲述成功病例，使患者与家属产生安全感，减轻焦虑，同时安慰家属面对现实，正确对待患者，使之有较好的心理配合救治工作，同时应了解各种救治方法并非全面有效。总之，使患者及家属尽可能的配合治疗措施，同时对不良后果有一定的心理准备，这也正是生物、心理、社会医学模式的体现。
　　2.1.2术前准备：导管室内导管、药品及抢救设备均应处于可用状态。每完成一次手术，就应进行下一次手术准备，包括房间、器械消毒、各种急救药品补充抢救设备检查等。
　　2.2术中护理：密切注意患者肢体、语言及意识变化，监测生命体征，如患者血压增高，要舌下含服10mg心痛定；对心率减慢及烦躁患者应考虑有颅压增高的可能，应及时采取脱水和降颅压措施；对有呕吐的患者应注意勿使呕吐物呛人气管造成窒息；大小便失禁患者应及时清理干净，减少细菌感染的机会；对留置导尿管的患者要观察尿量及颜色。溶栓术中出现异常应立即停止手术，进行相应的急救处理。
　　2.3术后护理
　　2.3.1一般护理：①严密监测意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化及肌力、语言恢复情况，随时记录，以便掌握其动态变化。②术后患者需留置导管，取平卧位，穿刺侧肢体制动，置管部位的关节禁止过度屈曲和过度活动。患者卧床期间，被动按摩制动肢体，3次／d，20～30min／次，以缓解肌肉疲劳，促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成。③观察穿刺侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况。如术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或患者自述下肢疼痛，皮肤颜色发绀，提示可能下肢栓塞，应分析原因，及时处理。若为穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良，松开加压包扎绷带后症状可缓解。④为防止出血，治疗期间尽量避免各种创伤性操作，集中采血，减少静脉穿刺的次数，穿蒯后局部压迫时间不少于5min。
　　2.3.2留置溶栓导管的护理：①保持导管通畅。留置导管是否通畅是溶栓成功的关键。护理时经常巡视，注意加压袋的压力变化及液体量的多少，保持压力表上的刻度在300mmHg左右。观察动脉加压输液系统有无回血，及时更换输液袋，随时调节滴速。指导患者采取合适的卧位，防止导管移位、折叠、堵塞、扭曲，密切观察导管的固定和通畅情况。本组未发生脱管、导管堵塞等情况。②防止穿刺点出血及留置导管部位出现皮下血肿。由于使用溶栓药物，患者处于高度抗凝状态，加上术中反复穿刺或术后卧位、活动不当，患者容易出现穿刺点出血或皮下血肿，尤其是老年人、高血压患者。所以术后要认真观察穿刺部位有无渗血、肿胀，指导患者采取合理卧位，导管拔除后局部加压包扎24h。本组病例未发生皮下血肿。③预防感染。由于术后要留置溶栓导管，致使导管留置时问较长。导管留置期间，引出部皮肤每日用0.5％碘伏消毒并更换敷料，防止局部感染和导管菌血症发生。与三通阀连接时，注意无菌操作，24h更换1次输液装置，同时观察体温变化。置管期间，患者可有轻微低热，勿需特殊处理。
　　2.3.3并发症的预防：动脉溶栓最主要的并发症是闭塞血管再通后梗死处血流再灌注和脑出血。再灌注主要表现为意识障碍、偏瘫、剧烈头痛、呕吐等颅内高压症状，术后24h严密监测生命体征，尤其是血压变化，予20％甘露醇脱水降压。本组6例患者出现颅内压增高症状，采取密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压变化、肢体活动；记录24h出入量；头高卧位；按时应用脱水药物，保证脱水效果等措施后好转。并发脑出血可能与下列因素有关：①引发纤溶亢进和凝血障碍。②缺血引起血管壁受损，在恢复血供后由于通透性高而血液渗出。③血流再灌注后可能因反射而使灌注压增高。如出现头痛突然加重或意识加深，脉搏慢而有力，呼吸深而慢，血压升高，肢体活动障碍，首先考虑颅内出血。应立即与医生联系，行CT检查，快速处理，如急症手术清除血肿。护理上密切观察病情，详细记录。本组未发生脑疝、脑出血等并发症。
　　
　　3　讨论
　　
　　术前、术中、术后护理的三个环节中，人们认为以下几个方面是十分重要的。术前针对患者及家属的心理护理，尤其是中年患者家属，更应多做工作，以消除其焦虑，使其更好的配合手术；牢记时间就是生命，保证导管室各项措施随时可用；术后严格观察症状有无加重，皮肤有无出血及牙龈出血、鼻出血、血尿，警惕出血并发症。
　　另外，缩短脑梗死患者发病至溶栓的时间是溶栓的关键，做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。患者到达急诊室后，医生应在最短的时间内对患者进行包括CT在内的各项必要检查，使适合溶栓的病例能在时间窗内开始治疗。护士应配合医生筛选病例，迅速建立静脉通道，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，并在用药期间密切关注病情，加强患者护理，预防和及时处理并发症，对脑梗死患者的康复有重要意义。

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