批判性思维视野下医学史教育的两个视域及其课程实现

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　　摘 要 批判性思维是全球医学教育改革强调医学卫生人才应具有的核心能力之一。医学史教育是培养批判性思维重要的途径和方式，其存在两个相互联系又相互区别的视域：医学科技史与医学社会史。辩证处理两者关系对培养医学生批判性思维至关重要。当前我国医学院校普遍开设的“医学史”课程偏重医学科技史，注重医学科学及医疗技术的发展变化。但科技发明并非产生于“社会真空”，其总要受到当时医疗制度、医学思想、医疗习俗乃至整个时代社会环境等因素的影响。这些“医学社会史”的内容在当前我国医学院校受到较为普遍的轻视甚至忽视，课程规划亟待落实，这是培养医学生批判性思维的必要途径。
　　关键词 批判性思维 科技史 社会史 医学史教育 课程实现
　　中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.01.019
　　Abstract Critical thinking is one of the core competencies of medical and health professionals in the global medical education reform. Medical history education is an important way and way to train critical thinking. There are two interrelated and different perspectives： the history of medical science and technology and the history of medical society. Dialectical treatment of the relationship between the two is very important to cultivate medical students' critical thinking. Currently， the course of "medical history" in medical colleges and universities in China lays particular stress on the history of medical science and technology， and pays attention to the development and changes of medical science and technology. However， scientific and technological inventions are not produced in the "social vacuum"， and they are always affected by the medical system， medical thought， medical customs and even the social environment of the whole time. The contents of these "medical social history" are generally ignored or ignored in the medical colleges and universities of our country at present. The curriculum planning needs to be implemented urgently. This is a necessary way to train the critical thinking of medical students.
　　Keywords critical thinking； history of science and technology； social history； medical history education； curriculum realization
　　医学模式从“生物”转向“生物心理社会”后，推动医学人文教育逐渐得到各国医学教育界的重视。作为医学人文教育的重要内容，医学史在欧美国家得到普遍重视，[1]在医学生人文素质过程中起到了重要作用。但作为兼具自然与人文社会双重属性的科学，医学史在我国当前医学院校课程讲授中并未呈现完整面貌，其实际上是医学科技史，即科技史意义上的医学史。随着全球医学教育改革的深入，偏重医学科技的医学史教育愈加难以满足未来医学卫生人才批判性思维培养的要求。作为未来医学卫生人才的核心能力之一，批判性思维要求医学卫生人才不仅能从技术角度，也能从社会的角度对面临的医疗卫生问题进行全面的思考和评价，从而对医疗行为的丰富内涵和多重意义具有全面认识。因此，如何从科技与社会两个视域讲授医学史课程是当前医学史教育迫切需要反思与改变的地方。
　　1 批判性思维视野下当前医学史教育的偏颇及不适
　　批判性思维是全球医学教育改革提倡未来医学卫生人才必备的核心能力之一，被赋予了重要的社会价值：“大学和其他高等教育机构应当培育批判性思维的风气。这将有助于发动群众、尊重科学、推崇道德，开启真正的社会变革。”从思维品质看，批判性思维应当具有清晰、精确、逻辑严谨等特征；从思维层次看，批判性思维不仅应是理性思考，亦应当价值判断；从思维内容看，批判性思維既包括思维技能，也应当包括思维倾向。结合医学卫生人才培养，批判性思维要求医学卫生人才不仅能从技术上分析医疗问题，也应能对医疗问题进行价值判断，进而寻求解决问题的合适途径。
　　批判性思维培养对医学人文教育提出了更好的要求。作为医学人文教育的重要构成，医学史教育是医学卫生人才批判性思维培养的一条重要途径。正如1948年阿克奈特所言：“在预科学生培养过程中，医学史价值无法高估，但医学史是目前少数具有如下功能的人文学科之一：这些学科能够平衡二十多年来教育的物化倾向，能中和那种使学生将人视为动物的学习方法。”[2]因此，医学史教育不仅需要为医学生提供清晰完整的医学科技发展的历史图景，也需为医学生展现在漫长的历史发展过程中，医学与社会、医学与文化、医学与伦理等之间始终存在的互动关系，以及人（医者、患者）在这种互动情境中的心态。技术、社会、人共同参与构成的多维多层的历史图景才是医学史教育应提供给医学生的完整医学史。医学生从这样的医学史中不仅能了解和掌握医学知识的积累史和临床技能的演进史，也能感受历史中的人类面对疾病的威胁时表现出来的惶恐与无助，也能看到每一次医学进步带给人类社会的希望和光明，当然也有困惑和迷惘。在医学史提供这样的完整历史图景中，医学生能够学习到冷静、客观、理性、全面地分析医学问题、辨析医学现象、探讨医学发展的意义。但当前我国中西医学史教育依然围绕古代的名医、病理、药理、临床诊案及医药文献整理来进行，一般很少涉及社会史、政治史、文化史、思想史，即便涉及，也是论述社会、政治、文化、思想等对医学发展的影响。这虽然有利于医学生加强对专业知识及相关专业的背景知识的理解，适合专家型医学卫生人才的培养，但就培养具有批判性思维的适应未来全球卫生形势的医学卫生人才而言，这些显然是不够的，难以满足未来全球卫生形势的需求，难以达到全球医学教育改革提出的医学卫生人才培养要求。 　　2 从科技到社会：医学史教育应当展现的两个视域及其特征
　　完整的医学史教育应当具有两个基本视域。一是作为科技史的医学史，其应为医学生展现医学科学发展的历史图景及其所受社会因素的影响；二是作为社会史的医学史，其应重视医学发展与社会变迁的互现及互动，进而展现在这种互现与互动中人的挣扎与选择，以此充分了解社会与人性的复杂性。因此，从科技史视域中的医学史到社会史视域中的医学史，从简到繁，从点到面，从技术到社会，逐步展开医学发展历程中纷繁复杂的层次及面向，将有助于医学生不同的立场、多角度地了解和探讨医学发展的价值和意义。
　　2.1 作为科技史的医学史：科技进步与医学发展的技术上限
　　医学以病人及疾病为主要研究对象，而身体则是两者共同的载体。了解身体遂成为医疗及医学研究的基础。回溯中外医学发展史，可知东方与西方开辟了两条完全不同的医疗及医学路径。中国因为一支独大的文化传统根深蒂固，身体承载着众多的政治、文化、社会意义，这导致重分析的解剖学在中医学中没有地位，更遑论发展；整体论指引下的中医因之受到古代科技影响甚微。[3]在医学理论既定不变的前提下，中医千年的发展则是实践经验的不断积累，极为丰富，这亦是人类医学史上的宝贵遗产。此外，中国传统医学始终保留巫医不分的特征，其甚至出现在中国历史上第一次官方正式成立的医学教育分科体系中。唐代医学教育承继南北朝医学教育发展之成果，第一次将其系统化制度化，正式设立汤药、针灸、咒禁、导引等四科，以此作为培养医学生的学科体系。其中汤药、针灸当属中医科学范畴，导引类似今日之气功，但咒禁以今日眼光来看，无疑属于“封建迷信”，但考虑到传统社会的认知水平等客观因素，其也应视为一种被社会接受的医疗手段。这使中国传统社会官方认可的医学教育分科体系体现出巫医不分的特征。唐代著名药学家孙思邈《千金翼方》中也有关于汤药、针灸、咒禁、导引和符印的记载，多出的“符印”则更增加了巫医在传统医学中的作用。由此，中国传统医学或可称之为“文化医学”，其始终与中国传统文化高度融合，科技理性因此难入其中。也因此，中国传统文化的高度决定了中国传统医学的高度。
　　与之相反，西方医学尽管也曾因宗教等文化因素影响而视身体为禁脔，但跨越欧亚非的地中海世界文明能够多元交融，其对医学的影响则是人体解剖逐渐被社会所接受，由此极大促进了医学研究及医疗水平的提升。如13世纪人體解剖便在意大利萨勒诺成功进入大学医学教学，而当时的记载也几乎没有教会反对人体解剖的内容。16世纪的维萨里极大地推动了解剖学的发展，17世纪威廉·哈维的血液循环理论推动了人体生理学发展。上述医学领域的新成就推动了医学成为科学。值得注意的是，西方医学与自然科学联系密切，这一特征使得物理、化学、生物学等自然科学的巨大进步成为医学成为科学的知识动力。
　　物理学大发展使同时代的医学家深信人体也可视为一架精确的机械，化学在医学研究中运用则让医学家认为“化学就是生命的关键”。18世纪以来的近现代科技进步则对医学科学发展有着更为深远的影响。1881年微生物学家巴斯德发明了人类历史上第一支疫苗，拉开了人类用各种疫苗预防和控制传染病的序幕。十九世纪化学药物大都诞生于德国，这与当时德国化学研究的一枝独秀是分不开的。1895年，伦琴发现X射线，为20世纪的医学发展奠定了基础，英国著名外科医生托马斯·亨利将之称为“诊断史上的一个最大的里程碑”。除X光外，二十世纪发明的CT、核磁共振等医疗技术的出现极大提高了医疗检验和诊断的准确性，青霉素等抗生素药物的发明则为治愈急性传染病提供了有效的治疗手段，维生素的发现则为营养缺乏病的防治提供了保障。可以说，时至今日，医学科学在临床与实验两个层面都因科学技术的巨大进步而得到飞速发展。纵观西医发展历程，科学技术对西医进步至关重要；与此相应，科学技术发展的高度就决定了西医发展的高度。
　　2.2 作为社会史的医学史：在崇高责任和卑微地位中踯躅的传统医者
　　在科技史视域中，科技水平无疑决定了医学发展的可能和技术上限，医学科技的发展历程是核心内容。在社会史视域中，医学史的重心则应放在医者及其身处的社会。
　　无论中外，在科技与医学联系远不如今日密切的古代社会，医疗诊断带有较大的偶然性和不确定性，加上巫术、咒禁等一些超自然手段也别视为医疗手段，这导致传统医者的社会声誉比较底下。这使古代社会在生命的可贵与滞后的医疗之间表现出了某种程度上的分裂，即对医者的态度为“重其事但轻其人”。在中国传统社会，医者位居百工之列，社会地位十分低下，虽有个别医术高超、医德高尚的医者，如扁鹊、华佗、孙思邈、李时珍等得到时人及后人的赞誉，但仍然难以扭转传统医者的社会地位。兼之中国传统医学始终具有巫医不分的特征，更使世人对其评价不高。即使以医术水平较高御医而言，严格限制的官阶迁转和品阶提升上限的设定，都是传统社会对医者社会地位的歧视。但唐宋已降出现的儒医现象，却又让我们看到古人对医药事业的重视，毕竟医疗关系生命。这也让我们看到了传统医者身上体现出来的以等级为特征的传统社会的分裂。而随着医学的发展，敉平这种分裂的过程将体现传统社会向近代社会转变的程度。
　　与中国传统医学对社会缓慢而微弱的影响相比，西方医学发展却对社会有着越来越重要的影响。除了科技进步为医学发展及其影响增强提高动力外，促进医疗（学）组织的出现则是将这种可能性转变为现实性的制度因素。这正如蒸汽原理早在罗马帝国时期就已被人知晓，但蒸汽机带来的动力革命却迟至千年之后的17世纪才发生。科学革命虽然极大地促进了医学发展，但没有组织化的推动则这些进步难以促成医学成为科学。医学成为科学的关键是医疗（学）组织的产生、发展及壮大。
　　一般意义上，科学指发现、积累并公认的普遍真理或普遍定理的运用，已系统化和公式化了的知识。因此，医学要成为科学必须要将积累的医学知识系统化、规范化，形成普遍适用的知识体系。在此过程中，一些著名的医学人物无疑起到了甚为关键的作用。如听诊器的发明者雷奈克、建立法国医院诊疗标准的路易等法国医学科学家。但科学基金会与各国医院等科研组织在推动西方医学发展成为科学过程中的作用却容易被人忽视。事实上，没有这些组织机构的有效运作，我们很难想象上述著名医学人物能为医学成为科学做出如此杰出的贡献。 　　3 从科技史到社会史：完整视域下的医学史教育及其教学设计
　　医学史教育，首先需要明确两个理论与历史视域中的医学史，即医学科技史与医学社会史。根据高等教育规律和我国医学教育特殊性，医学史教育教学设计可秉持如下原则：在低年级医学生教育中可以科技史视域中的医学史为主，在高年级学生中则以社会史视域中的医学史为主；需要特别注意的是，要保证医学史课程的连续性及与医学伦理、医学社会学等其他医学人文学科的关联性。具体而言，批判性思维视野下的医学史教育可从内容与形式两个方向进行重构。
　　（1）医学史教育的内容重构。医学史内容重构亦可分为宏观和微观两个层面。宏观层面，医学史的内容编排需要进行结构重构，将医学科技史与医学社会史进行有机整合，全面反映医学科技进步的同时，注重医学发展对社会变迁的影响。微观层面，则是对疾病史与医学科技进行的人文反思，如急性传染病的此起彼伏引起人们思考人与自然的关系，疾病谱系的变化带给人们对现代生活方式的思考，科学技术的突飞猛进带给医学的伦理伦理困境等。这些内容都可以不同形式编入医学史教育内容中。
　　（2）医学史教育的形式重构。与内容重构相适应，当前医学史教育的形式也需进行重构。以往以医学进步为主线的编排形式缺乏对医学进步的社会环境及其变迁的介绍。特别是近现代医学的发展离不开近现代科学技术的巨大進步，但另一个重要的问题则是找到两者结合的动力机制以及其中人的价值。医学史教育形式重构的目的不仅是有逻辑地展现医学科学技术的发展史，更重要的则是让学生知道为何能如此，即其发展过程中制度环境及人文因素的推动作用。
　　医学史教育是医学人文教育的基本构成，是培养未来医学卫生人才批判性思维的重要途径。因此，针对当前医学史教育偏重医学科技史的偏颇，从内容增加医疗社会史的比重，从形式上合理构建医学科技史与医疗社会史的结构和比例，是完善医学史教育体系，发挥医学史教育在批判性思维培养中的重要作用的当务之急和必由之路。
　　参考文献
　　[1] 刘春雨.中美医学人文课程比较研究.2012年硕士论文，第25页.
　　[2] Jackson M. Medical humanities in medical education，Medical Education，1996（30）：395-396.
　　[3] 李约瑟.中国科学技术史（第六卷）.生物学及相关技术.北京：科学出版社，2013：127.
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