达芬奇机器人辅助心脏手术麻醉带教

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　　【摘 要】达芬奇机器人辅助心脏手术的麻醉极具有挑战性，许多学生面对如此复杂手术的麻醉通常手无所措，目前也缺少相关内容的教材。南京医科大学第一附属医院每年实施达芬奇机器人辅助心脏手术麻醉100余例，作为教学医院，笔者积累了丰富的临床教学经验，本文从达芬奇机器人辅助心脏手术麻醉的麻醉前评估、麻醉前准备带教、麻醉有创操作、人工气道的建立、呼吸循环的管理及体温监测方面对麻醉专业住院医师规范化培训的住院医师或研究生的教学做一总结。
　　【关键词】达芬奇;麻醉;教学
　　中图分类号： R654.2 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）18-0216-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.18.101
　　Clinical Teaching Experience of Da Vinci Robot Assisted Heart Anesthesia
　　WEI Guo-hua CHEN Yu SHEN Jian
　　（Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）
　　【Abstract】The anesthesia of Da Vinci robot assisted heart surgery is extremely challenging， and many students are often at a loss for what to do in the face of such a complex operation， and there is a lack of relevant textbooks at present. There are more than 100 cases of Da Vinci robot assisted heart surgery in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University .As a teaching hospital， the author has accumulated rich clinical experience in teaching. In this article， the author will share her experience in preoperative evaluation，？the invasive procedure， the establishment of artificial airway， breathing， circulation management of anesthesia and temperature detection with professional resident or resident standardization training graduate students.
　　【Key words】Da Vinci robot; Anesthesia; Teaching
　　机器人辅助心脏手术的麻醉极具挑战性。近年来国内外开展机器人辅助心脏手术，我院近几年也实施了近百例。作为教学医院，笔者积累了丰富的临床带教经验。本文从机器人辅助心脏手术的麻醉相关操作，围术期管理方面对麻醉专业下级医生规范化培训做一总结。
　　麻醉专业规范化培训的目标是培养一个具备良好的临床能力、自主学习能力和职业素质良好的实用型创新医学人才。医学生的培养直接关系到未来医学的发展和医疗服务水平。一个合格的麻醉医生不仅需要扎实的理论水平，还需要过硬的临床操作技能和临床思维能力[1]。机器人辅助心脏手术是近年来心脏外科微创手术的进一步发展，在不需要劈开胸骨、断开肋骨的情况下，完成心脏手术。虽然外科的创伤减小了，但是麻醉医生的风险极大增加了。除了各种心脏疾病本身病理生理及体外循环的巨大挑战，还有经右侧颈内静脉置入上腔静脉引流管操作，单肺通气的管理、术中食道超声的应用等。对于下级医生，麻醉期间面临着全新的来自各方面的挑战，这时优秀的临床带教尤其重要。
　　1 麻醉前评估的教学
　　麻醉前评估是临床麻醉的重要组成部分。机器人辅助心脏手术需要长时间的单肺通气，再加上体外循环带来的心肺功能的受損，因而术前应充分评估患者的心肺功能状态。对于慢性阻塞性肺疾病、肺气肿患者及严重的心功能不全时则不宜单肺通气。通过术前肺功能、胸部影像学检查和血气分析全面的判断患者的呼吸功能状况;根据患者的心脏彩超，冠脉状态评估心脏状况，从患者的肝肾生化检查评估患者的肝肾功能，血清酸碱平衡以及电解质平衡，尤其着重钾，镁的血清浓度。在临床实践中，术前应该带领下级医生去病房访视，逐步过渡到下级医生单独访视，访视后汇报病史，制定麻醉计划。鼓励他们认真访视，勤于思考，发现难题，善于检索，及时发现解决问题。
　　2 麻醉前准备的教学
　　心脏手术的不确定性以及患者的身体状况，需要更为全面的药物及器械装备。根据患者的病变类型选择合适的麻醉诱导药物，抢救药物。麻醉诱导前，常规放置体外除颤起搏电极片，不仅可以确保麻醉期间的意外状况，而且可用于心脏复跳。电极片有两种贴法，一种是起搏加除颤，一种为单纯除颤，带教老师应详细讲解，并检查。在麻醉诱导前仔细核查准备工作，发现不足并指出，鼓励年轻医生在确保医疗安全的情况下进行心脏患者的诱导，提出观点，共同探讨，一起进步。
　　3 麻醉有创操作的教学
　　3.1 上腔静脉引流管的置入
　　机器人手术不能按常规心脏手术建立体外循环，需麻醉医生从颈内静脉置入17F的上腔静脉引流管，此操作具有极大的风险，稍有不慎即会置出血管，引起极为凶险的出血及血气胸。需要带教老师对下级医生的穿刺点准确定位及超声重复确认;手把手进行穿刺并详解每个动作的意义，关键点及难点，逐步过渡至下级医生单独穿刺，带教老师给予辅助及离手不离眼。 　　3.2 TEE探头置入
　　在心脏手术食管超声需常规置入，在机器人辅助的微创手术，TEE不可缺少，不仅需要TEE判断患者的心功能状态，手术效果，循环状况，而且用来引导和确认外科医生的股动脉及下腔静脉正确置管。然而TEE的探头置入是一项有创性操作，需严格掌握其禁忌症如食管及胃憩室;手术史，消化道溃疡史，肝硬化食管胃底静脉曲张。曾有报道在插入TEE探头导致食管破裂，及鼻咽部损伤后肝素化期间的出血不止[2]。因此在带教时，需对下级医生详细讲解其风险及置入技巧如探头置入前充分润滑，涂抹无菌耦合剂，置入时的轻柔操作，适当用力，注意探头的正中位置，顺着咽喉部生理弧度，在必要时使用喉镜，避免使用暴力。
　　4 人工气道的建立及呼吸管理
　　机器人辅助心脏手术，为了暴露手术野，需要良好的左肺通气，因而需要支气管插管或支气管封堵管，支气管插管的优点在于不易移位，便于清理分泌物及确切的通气效果，尤其在右上肺开口变异的患者，但是损伤较大一旦损伤再加上全量肝素化，后果不堪设想;而封堵管的损伤较小，但是易被手术操作牵拉移位，影响术野，需重新定位，导致低氧血症的发生而暂停手术进行通气。临床带教时，充分详解两者的优缺点及适应症，选择合适的肺隔离方案，合适的双腔管的型号，插管完成后带教老师辅助下级医生进行纤维支气管镜检查有无损伤，并进行定位。术中长时间的单肺通气，及麻醉药物对缺氧性肺血管收缩的抑制常导致低氧血症和高碳酸血症[3];恶化心功能，降低心排量，继而导致恶性循环，尤其在肥胖和吸烟患者[4]。应当给予下级医生充分讲解患者的病理生理改变并提出相应的预防策略和治疗措施，提醒其在麻醉期间仔细观察SpO2，PetCO2及气道峰压，潮气量，适时调整呼吸参数，必要时提醒外科医生暂停手术，进行双肺通气。在鱼精蛋白拮抗肝素的过程中极易发生过敏反应，引发气道压增高，而在体外循环结束肺复张时也易发生通气压力过高，再加上单肺通气的因素，因而需及时准确地辨别通气阻力过高的原因，并改善。
　　5 循环管理
　　机器人辅助心脏手术是微创手术，视野暴露及手术操作均不如常规手术，一旦出现室颤无法使用心内除颤或按压，因而需提醒下级医生手术开始时就要把除颤贴片与除颤仪连接，随时备用，在建立体外循环前严密监测血流动力学，合理的使用血管活性药物及容量治疗，防患于未然。一部分机器人辅助房缺修补手术为不停跳手术[5]，在打开右心房后，左心房通过房缺口直接与大气相通，极易进气导致体循环栓塞，引起不良后果，因而在此期间需保持血压在60mmHg以上，防止气体进入。需提醒下级医生时刻关注，必要时使用缩血管药物，提高血压。鱼精蛋白的过敏反应有时只表现为循环虚脱，应与体外循环脱机后的血管麻痹及心功能不全进行鉴别诊断，指导下级医生根据CVP、PCWP、TEE来进行诊断并相应地做出治疗。
　　6 体温管理
　　机器人辅助心脏手术的目的是微创及快速康复，早期复苏一个关键因素是体温，低体温可导致内环境的紊乱及凝血功能障碍，继而影响手术进程。术中应该让下级医生时刻注重手术室温度及体温的变化[6]。机器人辅助不停跳冠脉搭桥术无需降温，低温可导致室颤更需密切关注，积极干预。
　　麻醉是一个特殊科室，既需要了解患者术前准备，更需要了解术中及术后情况。应在临床带教过程中，调动学生的积极性，把学习的知识应用到临床中，注重实习生同步思维，将同步思维的麻醉知识、原理通过带教的方式，把麻醉相关知识与临床知识结合起来，正确处理术中各种紧急心血管情况、维持各重要脏器功能、掌握TEE的操作，预防和治疗各种可能的并发症。
　　【参考文献】
　　[1]崔剑，曹剑，陶国才.同步思维教学法在心脏手术麻醉带教中的应用[J].现代医药卫生，2005，21（22）：3192-3192.
　　[2]經食管超声心动图临床应用中国专家共识专家组.经食管超声心动图临床应用中国专家共识[J].中国循环杂志， 2018.
　　[3]Haddy S， Cunningham M. Anesthesia for Robotic Heart Surgery[J]. Advances in Anesthesia，2006，24：193-206.
　　[4]D"Attellis N， Loulmet D，Carpentier A，et al.Robotic-assisted cardiac surgery：Anesthetic and postoperative considerations[J].Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia，2002，16（4）：0-400.
　　[5]翁国星.胸腔镜微创心脏手术现状[J].福建医药杂志， 2017.
　　[6]Kypson A P， Nifong L W， Chitwood W R. Robotic Cardiac Surgery[J].Journal of Long-Term Effects of Medical Implants， 2003，13（6）：451-464.
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