精神分裂症患者服药依从性影响因素的质性研究
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作者:白佳雪 曹作镇 张梨梨 樊惠颖 阳晓丽
摘 要 目的：深入了解影響精神分裂症患者服药依从性的因素。方法：采用现象学研究的方法，选取8例具有复发史的精神分裂症患者进行半结构访谈，采用现象学资料7步分析法整理资料。结果：患者服药依从性影响因素为对疾病认知不足及担心他人眼光等患者自身因素;家庭、社会及治疗环境因素;用药周期长、疾病易复发及药物副作用大等治疗因素以及经济因素。结论：自身因素、环境因素、治疗与经济因素影响精神分裂症患者的用药依从性，需加强健康教育，提高患者、家庭及社会对疾病的认知，并改善家庭、社会及治疗环境，提供有效的情感与经济支持，提高患者服药依从性。
关键词 精神分裂症 依从性 影响因素 质性研究
中图分类号：R473.74 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.07.084
Qualitative Study on Influencing Factors of Medication
Compliance in Schizophrenic Patients
BAI Jiaxue， CAO Zuozhen， ZHANG Lili， FAN Huiying， YANG Xiaoli
（Hainan Medical University， Haikou， Hainan 571199）
Abstract Objective： To understand the factors influencing the medication compliance of schizophrenic patients. Methods： Eight schizophrenic patients with relapse history were selected for semi-structured interviews by phenomenological method， and the data were collated by 7-step analysis of phenomenological data. Results： The factors influencing the compliance of patients were self-factors， family， social and treatment environment factors， treatment factors and economic factors， such as insufficient knowledge of disease and worrying about other people's eyes， long medication cycle， easy recurrence of disease and large side effects of drugs. Conclusion： Self-factors， environmental factors， treatment and economic factors affect the medication compliance of schizophrenic patients. Health education should be strengthened to improve the awareness of patients， families and society about the disease， and to improve the family， society and treatment environment， to provide effective emotional and economic support， and to improve the medication compliance of patients. Keywords Schizophrenia; compliance; influencing factors; qualitative study
精神分裂症病程长，反复发作，且病情会随着发作次数增加而加重，难以彻底治愈。精神分裂症的首要治疗手段是药物治疗，服药依从性是影响患者复发与再次入院的重要因素。[1-2]但是，国内外约50%的精神分裂症患者存在用药依从性差的问题。[3-4]了解用药依从性差的患者群体的特征，明确其影响因素，目前对医务人员来说依然是重要的挑战，[5-6]本研究采用质性研究方法，以期深入了解精神分裂症患者服药依从性影响因素，并探讨干预对策，为提高患者服药依从性，降低复发与再入院率提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法在海南省安宁医院住院病人中选取研究对象。纳入标准：（1）世界卫生组织《国际疾病分类 （第10版）》 （ICD-10）诊断为精神分裂症，且至少有一次复发史的患者;（2）患者病情处于稳定期，具备沟通能力;（3）患者对本研究知情同意。本研究共访谈8例，男性4例，女性4例，年龄24～53岁，病程2～23年，文化程度小学1人，初中与高中5人，大专及以上2人，职业农民3人，工人与职员4人，无业1人。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集方法
本研究在病区与患者进行面对面的深度访谈，遵循样本量饱和性原则，收集资料直至受访者资料重复，无新主题出现。访谈环境安静、无干扰，注意保护患者隐私，提前告知患者谈话会被录音，得到其知情同意后开始访谈。访谈内容围绕访谈提纲但不限定谈话内容，引导患者充分表达自身观点及感受，不做诱导性提问。并在访谈过程中注意观察患者的行为和表情，访谈时间以患者没有新的信息提供为止。
1.2.2 资料分析方法
采用质性研究中的现象学分析法对访谈资料做归纳整理。在访谈结束后，逐字逐句地转录访谈录音，资料分析的具体方法为：（1）对转录的访谈记录反复阅读;（2）提取其中具有代表性的观点;（3）对于反复出现的有意义的观点进行编码;（4）整理总结编码后的观点;（5）描述细致、无遗漏;（6）对于相似观点进行升华凝练，提取主题概念;（7）向参与者求证主题精确性。然后研究者按照一定的顺序和主题进行重构，并穿插研究者自身的洞见和反思，使最终形成的主题间具有一定的内在关联性。
2 结果
2.1 患者自身因素
2.1.1 对疾病和药物认识不够
大部分患者在急性期通常不认为自己有病，只是因为家属或朋友压力而接受治疗;部分患者对精神疾病药物认知不清楚，对治疗精神病药物抱有怀疑想法，觉得药物对身体的损害较为严重，也不了解精神药物是要长期服用，认为疾病不发作就是痊愈。患者6：“我只是觉得有时候会眼花看见一些奇怪的影子，应该是我没休息好的原因，不知道医生为什么会说我有精神病。为了不让爸妈担心我才来医院，心里很不愿意吃药。”患者5：“那些药吃一段时间我就感觉自己已经好了。没必要吃那么久。医院就是想赚我的钱。”患者3：“是药三分毒，让我吃这么多药，我就算没有病也被吃出病来了。”
2.1.2 担心别人的眼光
由于普通人群对精神疾病依然存在偏见，精神病患者多有病耻感，很多患者害怕别人知道自己所患疾病，并担心服药被人看见。患者1：“在公司特别担心被人知道，我用白纸贴住了药品信息，但是只要附近有人我就不会吃药。有一次不小心被人看见，虽然别人没问，但我还是马上把药收起来了，反而引得别人一直看我。”患者6：“我的朋友他们也不知道我生病了的事情，谁愿意和精神病交朋友呢。有时候一起出去玩肯定不能带药去呀。万一被发现了怎么办。”
2.1.3 漏吃、忘吃
病人普遍反映服药数量多，剂量大。患者5：“吃药太频繁了，一天3、4次。药量也大，吃完昏昏沉沉的。还怎么去上班。有时候会忘记吃药，有时候是懒得吃药。”患者8：“有时候一忙起来，就忘了，也懒得再补，反正最近没什么异常的感觉，忘了一两顿没关系。”
2.2 环境因素
2.2.1 家庭环境
家庭成员是患者最亲近的人，家属对于患者的态度行为会极大的影响患者的治疗积极性。患者4：“家里人看我就是看累赘的眼神，平时我想参与家里的什么决定，他们也不会听我的建议，我只能自己安慰自己尽量不多想。” 患者3：“我是单亲家庭，从小跟父亲关系就不太好，现在没人管我，我也是想起来就吃，忘了就算了。”患者6：“我都这么大了，还让父母为我操心，就算是为了他们我也会按时吃药，平时会定闹钟自己监督自己。”患者2：“自从我确诊了这个病以后，我爸媽对我的治疗很重视，还带我去看过中医，现在我的病情控制得比较好，要特别谢谢我的父母，我让他们操了很多心。”
2.2.2 社会环境
社会对于精神疾病患者至今存在着歧视，不平等的看法使得患者无法正视自己的疾病，不愿积极配合治疗。患者7：“得了这个病，出门感觉所有人都在看我，只要一听到有人说精神病病就觉得是在说我，只要不发病我一般都不会来医院检查治疗。”患者1：“有知道我生病的人在背后叫我疯子。尽管我吃药治疗能让自己和正常人一样，但是除了家里人别人还是把我当一个不正常的人，所以我觉得治好了也没用，吃药就随便吧。”患者8：“自从出了个什么间歇性精神病撞人事件，现在有什么坏事都往精神病上面推，社会容不下我们吧。”
2.2.3 治疗环境
医生和护士对于患者的态度也会影响患者治疗积极性。患者1：“每次来医院医生都很忙，有时候说的专业的解释我也听不懂，问护士吃这个药有什么作用也都是很简单的几句回答，我到现在对自己的病都没有太深的了解，只是大概知道自己能看见听见奇怪的东西或声音的时候就要来住院，要不然会发疯。”患者4：“医生每次都是开一大堆药，我说不想吃这么多的时候医生就说我的病又重了必须吃，可是我感觉自己挺好的，不需要吃太多药。” 2.3 治疗因素
2.3.1 用药周期长
精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，需长期用药控制，如未遵医嘱用药极易复发。患者往往因为治疗期长而中断或停止治疗。患者5：“我得病都这么多年了，这几年感觉没什么事，也能正常工作，我觉得吃不吃药没什么影响了。”患者3：“生病太久了，除了吃药我就和正常人一样，谁不愿意和别人一样呢。”
2.3.2 疾病易复发
病情反复发作使得患者失去治疗信心。患者7：“每次觉得自己终于不用吃药，正常了的时候，隔几个月就又‘看见’奇怪的东西了（叹气）。”患者6：“想停药两年生个孩子，一年快到的时候家人发现我夜里会无意识的胡乱走动，我已经尽力保持情绪稳定了，这种病就是灾难。”
2.3.3 药物副作用
長期大量服用精神类药物会使病人出现乏力、嗜睡，记忆力减退，发胖等副作用，患者在治疗过程中较为痛苦，[7]为了避免这些情况出现，患者对于吃药普遍有抵触情绪。患者2：“吃完药就发胖，有时候流口水自己也感觉不到，健忘，整个人像根木头，没有人喜欢这样。”患者5：“吃完药什么事也不想做，昏昏沉沉半睡半醒，天天这样，活着还有什么意思。”
2.4 经济原因
经济水平也是患者服药依从性的一大影响因素，高昂的医疗费用即使经过医保报销仍然使一些家庭感到负担沉重。患者3：“家里条件不太好，每次都是发病实在不行了就被家人送过来，回去了是按时吃药的，但是吃完了就很少过来买药了。”患者7：“我家里还有个弟弟上学，现在大多数钱都给我治病，父母还要照顾我，感觉自己是家里的累赘，药能少吃就少吃吧。”患者5：“家里距离医院有些远，每次治疗都反复折腾很久，浪费钱又浪费时间。”
3 讨论
3.1 加强健康教育，改善患者对疾病的认知
研究表明，对精神分裂症患者实施个体化健康教育，可明显提高其服药依从性。[8]可以从治疗开始就让患者明白自己所患疾病的相关知识与治疗方法，明确告知药物治疗与依从行为的重要性，加强药物知识及服药管理的健康宣教，对药物副作用指导患者学会观察与自我处理，并提供治疗成功的案例强化患者治疗的信心，使之达到治疗目标。此外，病耻感导致患者对病情回避，延迟就医并直接影响用药依从性，且复发次数越多，病耻感越强，[9]因此，对有复发史的患者更应加强健康教育，引导其降低病耻感，同时，嘱应严格遵循医嘱，定时定量服药，有效控制疾病，预防复发。
3.2 维持家属的正性作用，促进对患者的情感支持
患者家属是患者康复过程中非常重要的环节，家庭关系良好的患者复发周期明显大于家庭成员间有矛盾的患者。患者有固定家庭成员支持时，对于服药更为自律且能较好控制自身行为情绪以防止疾病突发，患者家属对于疾病相关知识掌握较多时也能更好的督促患者配合治疗。所以，应重视患者家属心理健康的维护，[10]使其能发挥正能量，以乐观、积极的心态对待患者的治疗，以及在情感方面进行持之以恒的支持，要避免患者家属处于压力过大而忽略患者的负性状态，出现患者无人照顾的情况。另外，可以对精神分裂症患者家属同步实施精神疾病相关知识的健康教育，通过提高患者家属的知识水平，进而有效提高患者的治疗依从性。[11]
3.3 加强政策引导，促进社会支持与经济支持
社会支持是精神疾病患者治疗的重要组成部分，[12]患者的服药依从性与社会支持呈正相关，良好的社会支持有助于维持患者的治疗，促进患者生活质量的提高。[13]因此，宜加强社区精神卫生服务体系建设，推广普及精神疾病基础知识，可以采取组织较为正规的讲座、派发传单等方法，降低整个社会对于精神疾病患者的恐惧与歧视，促进群众、同事、亲友对精神分裂症患者的情感支持。亦可以建立本地病友交流沟通的平台，使病友相互鼓励相互监督，促进病友间的情感支持。在经济方面，由于精神药品服用量大、服药周期长且价格普遍偏贵，对于一般家庭来说是巨大的开销。国家应重视精神疾病患者的康复治疗，加大对精神类药物的医保报销尺度，以免患者因经济困难而导致药物漏服、少服，无法维持正规治疗。
3.4 改善治疗因素影响，增强按时服药的可操作性
精神分裂症患者病情稳定后通常需坚持服药2-3年，反复发作者甚至需要终身服药，疾病易复发，用药时间长及药物副作用是患者影响患者用药依从性的主要因素。医务人员应为患者详细解释药物的疗效，讲明按时按量服药的必要性，以及依从性差导致的后果，使患者能权衡利弊，增强在治疗过程中的主导地位。患者也可以及时向医生报告自己的药物耐受情况，习惯服药的时间与药物副作用情况等，医护人员通过充分的交流沟通为患者制定个体化的治疗方案，提供多种药物选择，在经济条件允许的情况下，可以适用应用新型抗精神病类药物，以降低药物副作用，增强患者的自我效能感，提高患者舒适度。[14]培养患者服药的规律性，可以利用定闹钟，家属提醒，联想记忆等方法，使患者尽量避免遗忘服药。研究表明，延续护理也能康复期精神分裂症患者出院后的用药依从性，巩固治疗效果。[15]此外，对于独居的患者，可以采用电话提醒、服药后电话报告，社区护士定期登门监督等方法提高用药依从性。[16]
4 结论
服药依从性是影响精神分裂症患者复发的重要因素，坚持按规律服药可大大降低精神分裂症的复发率。本文采用质性研究深入剖析了自身因素、环境因素、治疗与经济因素对精神分裂症患者的用药依从性的影响。为了提高患者服药依从性，除了患者自身正视疾病积极配合治疗，还需进一步加强健康教育，提高患者、家庭及社会对疾病的认知，并改善家庭、社会及治疗环境，提供有效的情感与经济支持，提高患者的服药依从性，为精神分裂症患者的良好预后及回归社会提供有力保障。 参考文献
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