肝硬化并发自发性腹膜炎的临床诊疗观察

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　　【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0099-02【摘要】目的:探讨肝硬化自发性腹膜炎的发病情况及观察应用头孢噻肟钠静滴联合口服诺氟沙星胶囊治疗肝硬化并发自发性腹膜炎的临床疗效。方法:对61例肝硬化并发自发性腹膜炎的临床资料进行了临床资料统计分析并统计观察头孢噻肟钠静滴联合口服诺氟沙星胶囊治疗肝硬化并发自发性腹膜炎的临床疗效。结果:肝炎后肝硬化并发自发性腹膜炎的致病菌以革兰阴性杆菌多见。SBP的临床特征:以腹痛、发热、腹部轻压痛、腹部反跳痛、腹水增多为最常见。腹水细胞计数和细菌培养是自发性腹膜炎(SBP)的诊断依据。头孢噻肟钠静滴联合口服诺氟沙星胶囊维持治疗肝硬化并自发性腹膜炎患者总有效率为90.1%。结论:肝炎后肝硬化自发性腹膜炎可以通过应用头孢噻肟钠静滴联合口服诺氟沙星胶囊及综合支持治疗而得到控制。
　　【关键词】肝硬化;腹水;自发性膜腹炎;头孢噻肟钠; 诺氟沙星;疗效自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是肝硬化腹水患者常见的严重并发症,复发率、病死率较高,其发病率约为10%～30%[1]。多见于各种病因所致的肝硬化失代偿期,肝炎后活动性肝硬化和亚急性重型或慢性重型肝炎。其发病机理较为复杂,其中肝脏Kupffer细胞吞噬能力下降等导致宿主机体防御功能低下及细菌透过肠壁引起的易位为其重要原因[2]。及时应用抗生素是有效治疗措施。笔者观察应用头孢噻肟钠静滴联合口服诺氟沙星胶囊治疗肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者61例,报道如下:
　　 1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我院2006年11月至2009年8月消化科住院的肝硬化腹水患者167例,其中乙肝后肝硬化117例,酒精性肝硬化32例,其他病毒性肝炎肝硬化16例,原因不明肝硬化2例。
　　1.2 SBP诊断标准[3]
　　1.2.1出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。
　　1..2.2凡腹水白细胞>0.5×109/L,多形核白细胞(PMN)>50%,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者,可确诊为SBP。
　　1.2.3凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>50%,结合临床表现,可诊断为SBP。
　　1.2.4凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>25%,既往无临床表现,应视作为菌腹水症(Bacteriascites),应高度怀疑 SBP,并按SBP治疗。
　　1.2.5如腹水检查不能达到上述标准,下列试验阳性者,也可诊断为SBP:①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成,超过30分钟则腹水中CO2增多,pH下降;②腹水乳酸盐>6.63mmol/L,但恶性腹水中乳酸盐也可 呈高水平,酸中毒时腹水乳酸盐也可升高,应注意鉴别;③腹水鲎试验(测定内毒素)阳性 ;④腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6kU/L,注意区别恶性腹水与结核性腹膜炎。
　　按上述标准其中61例诊断为SBP(SBP组),106例未并发SBP(非SBP组)。SBP组:男32例,女29例;年龄28～72岁,按CTP分级,A级22例,B级26例,C级13例。临床表现:腹痛12例,腹胀12例,发热10例,恶心、呕吐6例,腹水增多6例,腹部轻压痛7例,腹部反跳痛12例,腹肌紧张2例。实验室检查:血WBC>10×109/L 29例,正常27例,低于正常5例;中性粒细胞增高34例;腹水常规检查:外观浑浊39例,清亮22例,李凡他试验弱阳性～阳性36例,阴性25例,腹水WBC>0.5×109/L 8例,(0.25～0.5)×109/L 7例,多形核白细胞(PMN)≥0.50×109/L者9例。腹水细菌培养及药敏试验:35例阳性,其中29例为大肠杆菌,1例为肺炎克雷白杆菌,余为其他致病菌。
　　1.3治疗方法
　　全部病例均在护肝、利尿等支持治疗的基础上给予抗炎治疗,头孢噻肟钠针剂3.0 g,加入0.9%生理盐水100 ml,2次/d,疗程14天。待自发性腹膜炎症状好转,腹水基本消失后,给予诺氟沙星胶囊200 mg口服,每日1次,疗程2个月。服药期间进行肝肾功能、血常规检查,大便作菌群分析,每周1次,并记录症状及不良反应。
　　1.4疗效判断标准[4]
　　1.4.1治愈:症状消失或好转,腹水消退,感染控制。
　　1.4.2症状好转,腹水基本消失,腹水常规WBC及PMN均降低。
　　1.4.3无效或恶化;未达到上述标准。
　　 2结果
　　61例SBP经抗炎治疗2周后,治愈40例(65.4%),好转14例(33.3%);随访2个月,小剂量诺氟沙星胶囊维持治疗肝硬化并自发性腹膜炎患者总有效率为90.1%,复发率为8.7%。61例服药期间无肝肾损害、血常规改变及菌群失调。
　　 3讨论
　　SBP是指肝硬化腹水患者腹腔无脏器穿孔的腹膜急性细菌感染,是晚期肝硬化患者常见的严重并发症之一,其发病机制[5]主要与肠道菌群失调和内毒素血症有关,因门静脉高压时肠道运动功能减退、肠黏膜屏障受损,肠道细菌过度生长,其移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔;肝硬化时侧支循环开放,胃肠道细菌可绕过肝脏的单核巨噬细胞,直接进入体循环引起菌血症;机体免疫功能低下,Kuffer细胞功能低下,腹水中的调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低,抗菌能力下降,不能有效清除腹水中的细菌,易发生SBP。
　　肝硬化自发性腹膜炎的临床表现,症状多不典型。多为亚急性、慢性起病轻者甚至呈隐匿性。据报道约60%～80%的患者有发热、畏寒。27.72%的病人有腹痛,多为持续性胀痛,少有急性剧痛或阵发绞痛,部位在全腹、上腹或脐周。部分病人伴腹泻及呕吐、典型腹膜炎体征较少见。少数以肝性脑病、休克首诊,部分表现为顽固性腹水,与本组结论基本相同。最常见的症状是腹痛和发热。此外,有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳。
　　肝硬化自发性腹膜炎的致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌本组占62.5%,克雷伯菌占25.0%和肺炎球菌12.5%。发生率国外报道占住院肝硬化腹水患者的9.7%～35.4%[6],国内报道7%～23%,本组为27.3%,与国外报道相符。最近有学者通过选择性清除肠道革兰阴性杆菌可以显著降低SBP的发生率,因此,建议长期以诺氟沙星400mg口服,每日1次,直至患者腹水消退或肝移植,可预防SBP复发[7]。另有研究报道,对肝硬化腹水患者曾有SBP史者,预防口服喹诺酮类药物能降低感染发生率而不增加临床耐药性的发生,且对肠道的正常菌群无破坏。
　　本结果显示:①SBP的临床特征:以腹痛、发热、腹部轻压痛、腹部反跳痛、腹水增多为最常见的临床表现。②实验室检查:A.血常规:外周血以中性粒细胞升高最具有诊断价值。B.腹水常规:腹水中白细胞数和多核白细胞升高在诊断中最有价值。C.腹水培养:腹水培养阳性率不高,在诊断SBP中价值不大。③治疗结果:诺氟沙星胶囊200mg口服,每日1次,随访6个月,总有效率为93.3%,复发率为6.7%。与国内何炳福[8]报道相符。④不良反应:15例服药期间无肝肾损害、血常规改变,也无肠道菌群失调。由此说明,小剂量较常规剂量的诺氟沙星治疗SBP,不良反应少、复发率低。
　　因此,在临床上一旦诊断肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎就应立即给予头孢噻肟钠静滴和第三代喹诺酮类抗生素联合治疗,疗程为10～14天。此外,笔者认为第三代喹诺酮类抗生素(诺氟沙星200mg,每日1次,连用6个月)预防肝硬化腹水并自发性膜膜炎是较好的药物。本药疗效肯定,用药安全、方便、经济实惠、复发率低,不良反应少,依从性好,值得临床推广。
　　参考文献
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　　 [2]邹远东,陈凤英.肝硬化腹水并自发性腹膜炎相关因素探讨[J].疑难病杂志,2002,1(4):213～214
　　 [3]全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,(6):359
　　 [4]姚希贤主编.临床消化病学.天津:天津科学技术出版社,1999.1376～1379
　　 [5]Franca A, Giordano HM,Seva-Pereira T et al.Five days of ceftriaxone to treat spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. J Gastroenterol,2002,37(2):149
　　[6]Chang CS,Chen GH,Lien HC et al.Small intestine dysmotility and bacterial overgrowth in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology,1998,28(5):1187
　　[7]姚连辉 申红连,等.重型肝炎并自发性细菌性腹膜炎86例临床分析[J].中国医师杂志,2001,3(10):755～756
　　 [8]何炳福.诺氟沙星预防肝硬化腹水自发性腹膜炎68例效果观察[J].浙江预防医学杂志,2003,15(9):59
　　
　　作者单位:443000湖北省襄樊市襄阳区人民医院普内科

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