一例华法林致上消化道出血的病例分析
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【中图分类号】R973 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-0286-01
前言
心房颤动是心血管系统常见病和多发病，是脑卒中的独立危险因素，与心房颤动相关脑卒中的病死率和病残率显著高于无心房颤动者。因此，预防心房颤动引起的血栓栓塞性事件，是心房颤动治疗策略中的重要环节。华法林仍然是预防心房颤动患者发生缺血性脑卒中的重要药物，也是心房颤动治疗的重要策略之一。但是，华法林在应用过程中也存在一些问题，最突出的是由不规范用药引起的出血性风险。本文就一例华法林致上消化道出血的病例报告如下：
1 病史摘要
患者欧××，男，62岁，164cm，74kg，因“胸闷、心悸3年，再发解黑便5天”于2018年2月1日入院。
现病史：患者诉3年前无明显诱因下出现胸闷、心悸等，2012年3月到我院住院治疗，心超提示：二尖瓣脱垂并关闭不全，予强心、利尿、稳定心室率等治疗后，病情好转出院。出院后规律服用地高辛、厄贝沙坦、螺内酯、托拉塞米、华法林。10天前自行将华法林由3mg qd改为6mg qd。5天前胸闷、心悸、气促再发，伴解黑便200-300ml/天，并有鼻腔出血。
既往史：有高血压病病史2年，服用替米沙坦控制血压，血压控制可，发现阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征3年。
体格检查：T：36.4℃，心率：97次/分，R：20次/分，BP：89/44mmHg。
辅助检查：血红蛋白：50g/L，凝血功能：INR 7.00。入院心电图：异位心律，心房颤动。
临床诊断：1.瓣膜性心脏病 二尖瓣脱垂并关闭不全 心房颤动 心功能IV级;2.高血压病 3.上消化道出血 重度贫血
2 主要治疗经过
该患者因胸闷、气促、乏力伴双下肢水肿，10天前自行增加华法林用药剂量，出现上消化道出血，于2月1日解黑便1次入院，入院后予禁饮禁食，维生素K注射液10mg im拮抗华法林，注射用埃索美拉唑钠40mg bid抑酸护胃，输注同型区白细胞红细胞，普通冰冻血浆，改善贫血。2月2日，仍解黑便1次，偶有胸闷、气促伴乏力，血红蛋白63g/L，继续予禁饮禁食，埃索美拉唑钠护胃治疗。2月3日，T：36.6℃，心率：97次/分，R：20次/分，BP：94/53mmHg，血红蛋白58g/L未再见活动性出血，无解黑便，无呕血。2月4日复查血红蛋白71g/L，无活动性出血，症状改善，继续原治疗方案。2月6日，T：36.3℃，心率：72次/分，R：20次/分，BP：96/65mmHg，INR：1.12，予办理出院。
3 分析讨论
3.1华法林钠片的作用机制及该患者出现消化道出血、鼻腔、牙龈出血与口服华法林钠片的相关性？
该患者从2012年开始规律服用华法林钠片，既往未出现过消化道出血等出血症状。此次发病前自行将华法林钠片用药3mg qd改为6mg qd，监测INR：7.00。提示其出血反应与增大华法林钠片用药剂量存在合理的时间关系。入院后予禁饮禁食，维生素K拮抗华法林，抑酸护胃后未见活动性出血，无黑便，症状改善。因此，分析该患者出现的出血反应为增加华法林的用药剂量引起。
3.2该患者是否需要继续服用华法林治疗？
该患者现患有瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂并关闭不全、心房颤动，高血压病、心功能IV级，根据2015《心房颤动-目前的认识和治疗建议》，瓣膜性心脏病性颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指证，根据HAS-BLEDc出血风险评估系统分析，该患者有高血压及出血史，评分为2分，属于出血低风险者。应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。该患者须长期坚持服用华法林抗栓治疗。
3.3服用华法林致出血反应后的应对措施？
患者应用华法林过量易致出血，当监测INR：7.00时提示抗凝过度，INR超范围，根据《药学监护：临床用药安全指南》，应将华法林停服，并需在24小时内使INR将至正常，可给予缓慢静脉注射维生素K15-10mg（>30分钟，静脉注射后恢复凝血功能需4。小时），有严重出血或贫血反应时，可应用新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静脉注射。
3.4患者应用华法林出血风险的预防
3.4.1用药前识别出血高危患者：临床研究荟萃分析显示，应用VKAs出血风险高的患者为高龄（≥75岁）[2]、未控制的高血压、心肌梗死史或缺血性心脏病、脑血管病、贫血或出血史、合用抗血小板药物者。合并3项以上属出血高危患者，严重出血率达5.4%一9.0%
3.4.2华法林用药早期的严密监测：用药开始前1周，服药3-7 d时须密切监测INR，1—2 d测定1次;达到目标值后，每周测定1—2次;稳定后可以每月测定l～2次。密切观察出血征象，特别是前3个月内。无条件定期监测INR者，勿采用华法林治疗[4]。
3.4.3注意华法林有明显相互作用的药物
3.4.4用药期间应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。应避免用药期间不必要的手术操作，选取手术者应停药7天，急诊手术者需纠正INR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。
4 小结
目前房颤抗凝治疗的应用，并未引起足够的重视。我院部分应用华法林的患者也未全部按华法林国际标准比值（INR）监测，因而脑栓塞、脑出血仍是威胁房颤患者的严重潜在并发症。因此广大医务人员应提高对房颤并发栓塞的危险性认识，加强对患者服用抗凝药物知识的用药教育，使之将由于心房颤动所致的血栓栓塞事件发生率降到最低，以提高心房颤动患者的生存质量。
参考文献
[1] PalaretiG，Leali N，Coccheri S，et a1.Bleeding complications oforal anticoagulant treatment：all inceptioncohort，prospective collaborative study fISCOAT）.Italian Study onComplications0f Oral Anticoagulant Therapy. Lancet.2006，348：423-428.
[2] 黃从新等.心房颤动目前的认识与建议（2015）.中华心心律失常血杂志 ， 2015， 19（5）：321-381.
[3] 李小鹰.老年心房颤动患者应用华法林的出血风险.2011，3（29）：285-288
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