B型脑钠肽和超声心功能对肺动脉高压所致右心衰竭的诊断及预后价值研究

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　　[摘要]目的 肺动脉高压所致右心衰竭是一种常见病，且致残率和病死率均很高，本研究拟评估超声心动图与B型脑钠肽对该人群的诊断及预后效能。方法自2017年1～12月入选50例于本院就诊的所致右心衰竭的患者，同时入选单纯左心衰患者50例为对照组。对入选患者进行4周随访，通过ROC曲线评估超声功能与BNP单独及联合对于PAH所致右心衰竭诊断及预后预测效能。结果 两组患者一般基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。右心功能不全组BNP水平较高，而右室射血分数（RVEF）水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）。通过ROC曲线显示RVEF与BNP曲线下面积（AUC）分别为0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF与BNP两者对肺动脉高压所致右心衰竭诊断效能尚可，但两变量之间AUC差异无统计学意义（P>0.05），RVEF联合BNP的AUC为0.741，差异有统计学意义（95%CI0.613～0.869，P<0.05），诊断效能比单独使用BNP与RVEF高，差异有统计学意义（P<0.05）。1年随访终点事件有18例（17.6%），ROC曲线显示BNP与心脏超声联合对肺动脉高压所致右心衰竭预测效能高于单独使用BNP或心脏超声。结论 BNP和超声心功能对肺动脉高压所致右心衰竭的诊断和预后判断是简便可行的。
　　[关键词]肺动脉高压;右心衰竭;BNP;心脏超声
　　[中图分类号]R541.6
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2019）03-159-04
　　肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PAH）是系统或局部病变引起肺血管床受累，继而引起进行性肺循环阻力增加，最终可导致右心衰竭的一组疾病[1-2]。肺动脉高压所致右心衰竭是一种常见病，且致残率和病死率均很高。对肺动脉高压所致右心衰竭的危险分层和早期诊断对临床治疗与预后具有重要的意义。右心衰竭早期临床表现缺乏特异性。超声心动图[3-4]与B型脑钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）[5]是右心功能评估的常用手段。超声心动图是评估PAH患者简便、易行的无创检查，能评估右心结构与功能情况。而BNP与右心功能不全密切相关。为进了一步评估两者对PAH致右心衰竭的诊断及预后效能，本研究纳入50例的PAH致右心功能不全患者，并进行半年随访，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2019年2月第9卷第3期
　　选择2017年1～12月入选50例于本院就诊的肺动脉高压致右心功能不全患者。肺动脉高压诊断标准依据《2015ESC/ERS指南：肺动脉高压的诊断与治疗》[6]，即血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。右心衰竭诊断符合《2017ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理》[7]。即存在右心衰竭的症状和体征，超声心动图发现右心结构和
　　（或）功能异常以及心腔内压力增高。排除其他引起右心衰竭的病因，包括右心室心肌梗死、限制性心肌病、致心律失常性右室心肌病等。同时纳入单纯左心衰患者50例为对照组，符合左心衰的体征、症状记辅助检查心功能受损的表现，无右心衰诱发因素及右心衰体征。
　　1.2 方法
　　1.2.1 收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、慢性肺病史和病程。
　　1.2.2 美国便携式彩色多普勒超声仪，探头S4-2，频率为2.0～4.0MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图。所有检查由同一位超声心动图医师操作。收集右心房、右心室腔径大小，E/A比值和右室射血分数等。
　　1.2.3 BNP测量留取清晨空腹静脉血样标本，加入含有15%EDTA试管中，采用全自动生化检测仪器血清BNP水平，即时检验。检测原理是ELISA酶联法，严格按仪器说明书要求操作。
　　1.2.4 NYHA评级方法所有患者入院时即刻进行心功能评级，I级：即心脏病患者的一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛，日常活动不受限。II级：心脏病患者的体力活动轻度受限，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛，休息时无自觉症状。III级：心脏病患者体力活动明显受限制，小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛，但休息时无症状。IV级：心脏病患者的体力活动完全受限，休息时也有心衰症状，体力活动后加重。
　　1.3 随访指标
　　以4周為评价时间（若患者4周内出院，则以出院时心功能为标准），心功能改善提高2个级别者为预后良好，心功能级别提高1级，无提高或心功能降低为预后不良（包括死亡）。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0行统计学分析，正态分布计量资料使用（x±s）表示，采用t检验;计数资料通过[n（%）]表示，采用χ2检验，通过ROC曲线分析诊断与预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 临床一般资料
　　本研究共入选100例心衰患者。其中伴右心功能不全患者50例，左心功能不全患者50例。两组患者一般基线材料包括年龄、性别、高血压和糖尿病，差异无统计学意义（P>0.05）。对于右心功能不全患者，BNP、右室射血分数（RVEF）较低，而慢性肺病史、肺动脉压力、右室基底段内径、E/A比值和左室射血分数（LVEF）较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 BNP与心脏超声对肺动脉高压所致右心衰竭诊断效能
　　通过ROC曲线显示RVEF与BNP曲线下面积（AUC）分别为0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010），0.669（95%CI0.530～0.807，P=0.013），RVEF与BNP两者对肺动脉高压所致右心衰竭诊断效能尚可，但两变量之间AUC差异无统计学意义（P>0.05）。RVEF联合BNP的AUC为0.741，差异有统计学意义（95%CI0.613～0.869，P<0.05），诊断效能比单独使用BNP与RVEF高，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。 　　2.3 BNP与心脏超声对肺动脉高压所致右心衰竭预后预测效能
　　预后不良组有18例（36%），ROC曲线显示BNP与心脏超声联合对肺动脉高压所致右心衰竭预测效能高于单独使用BNP或心脏超声。见表2。
　　3  讨论
　　本研究结果表明，联合使用BNP与心脏超声（RVEF）比单独使用其中一项指标能提高对肺动脉高压所致右心衰竭诊断以及远期预后对诊断价值（P<0.05）。右心功能衰竭是心血管疾病中的常见症候，发病率、患病率和病死率均很高，但是临床工作和研究中，對右心功能不全的认识和关注不足，常常与其它系统疾病混淆，存在误诊、误治情况[8-9]。PAH是右心衰竭的最主要原因，右心衰竭则是不同类型PAH患者不良预后的主要因素[10]。提高对PAH所致的右心功能不全的识别，能尽早采取措施，有望使患者部分症状逆转，避免右心衰竭进行性发展，改善预后。在本研究中，通过ROC曲线显示RVEF诊断效能为AUC为0.674（95%CI0.542～0.805，P=0.010）。这说明心脏超声对右心衰竭的患者具有相对良好的识别作用。但是RVEF对远期预后效能仍不足（AUC为0.595）。
　　BNP与右心功能不全密切相关[11]，是由心室肌细胞合成和分泌，而心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌主要因素[12]。所以能较快的反应患者血流动力学的动态改变，既往已有研究显示BNP在右心功能不全的诊断价值[13]。BNP是为右心功能不全的监测指标。
　　在本研究中显示BNP对肺动脉高压所致右心衰竭的诊断具有一定的诊断效能（AUC为0.669，95%CI0.530～0.807，P=0.013），这支持既往研究。然而，在本研究中BNP对远期预后价值仍然存在一定的不足（AUC为0.581）。超声心动图是心脏疾病的一种无创有效的诊断手段。2010年美国超声心动图学会成人右心功能的指南推荐RVEF最为评估右心功能的指标之一，能较为准确地反映右心室负荷情况[14]。本研究亦显示RVEF对右心衰竭具有一定的诊断意义。单一的病理生理途径并不能完全反应右心衰发生发展的复杂过程，而心脏超声在右功能评估中，由于右心室的形态不规则，可能存在偏移可能[8]。所以本研究中联合实用生物靶向标志物与影像学能更为准确反应右心功能变化。
　　结合心脏超声结果与血清BNP两个指标，比单独一项指标明显提高提高右心衰竭诊断效能（AUC为0.741）。提高右心衰竭患者的识别，能一定程度协助临床医生在更好地评估患者右心功能，判断预后，提高生活质量和生存率。RVEF与血清BNP联合亦能明显提高右心衰竭远期预后的诊断效能
　　（0.661），这进一步提示联合诊断的重要性。本研究亦存在一定的不足。本研究为单中心，
　　小样本的研究，研究结果需要大型多中心研究进一步验证。BNP和超声心功能对肺动脉高压所致右心衰竭的诊断和预后判断是简便可行的。
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