不同浓度钙离子浓度透析液对血液透析尿毒症患者钙磷平衡的影响分析

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　　 [摘要]目的 研究细菌学监测分析不同钙浓度透析液，并探讨其对尿毒症患者电解质水平及不良反应的影响。方法选取我院2017年1月～2018年6月收治的240例血液透析尿毒症患者为研究对象，以随机数字表法分为低浓度组（1.25mmol/L）、正常浓度组（1.50mmol/L）和高浓度组（1.75mmol/L），每组各80例。各组患者依据不同浓度钙离子透析液予以治疗，通过细菌学检测透析液的细菌种类及含量，并比较合格率;测定透析前后三组患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度，比较三组患者不良反应发生率。结果 检出的细菌种类主要为枯草芽胞杆菌、类白喉杆菌、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱假单胞菌等，且三组不同浓度的透析液均合格;治疗后，三组患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），且正常浓度组的Ca2+浓度为（1.29±0.07）mmol/L，低于高浓度组的（1.33±0.08）mmol/L，高于低浓度组的（1.16±0.06）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）;三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 三种不同浓度的钙离子透析液均可对患者电解质水平进行调节，低钙浓度透析液可降低患者血钙水平，而正常浓度与高钙浓度透析液则可显著升高患者血钙水平，三种浓度透析液均可降低血磷浓度，维持钙磷平衡，对不良反应无显著影响。
　　 [关键词]尿毒症;血液透析;不同浓度;钙离子浓度;钙磷平衡
　　 [中图分类号]R459.5
　　 [文献标识码]A
　　 [文章编号]2095-0616（2019）03-170-04
　　慢性肾衰竭是指各种肾病导致肾功能不可逆性损伤，直至功能完全丧失，而出现一系列临床症状和代谢紊乱所组成的病理综合症，该病发展到终末期时即为尿毒症[1]。尿毒症患者的肾功能虽然丧失，生活质量与身体健康也因此受到严重威胁，但随着血液净化技术发展与普及，血液透析广泛运用于临床中[2-4]，对尿毒症患者的生存时间与生活质量均有显著改善，但细菌污染却为血液透析中常常遇到的问题。相关研究表明[5]，血液透析中钙离子在调节血压方面具有一定作用，但却少有报道，不同浓度钙离子浓度对调节电解质紊乱的作用。因此，本研究通过细菌学监测分析不同钙浓度透析液，以检测其是否合格，并探讨其对尿毒症患者电解质水平及不良反应的影响，为透析患者选择最适透析液钙离子浓度提供理论依据与参考，现报道如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料
　　选取我院2017年1月～2018年6月收治的240例血液透析尿毒症患者为研究对象，以随机数字表法分为低浓度组（1.25mmol/L）、正常浓度组（1.50mmol/L）和高浓度组（1.75mmol/L），低浓度组80例，男45例，女35例;年龄20～65岁，平均（54.2±4.6）岁;病程3～15年，平均（8.13±1.12）年。正常浓度组80例，男44例，女36例;年龄20～65岁，平均（54.3±4.4）岁;病程3～15年，平均
　　 （8.21±1.08）年。高浓度组80例，男46例，女34例;年龄20～65岁，平均（54.1±4.5）岁;病程3～15年，平均（8.16±1.15）年。三组性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：男女年龄>18岁;病情稳定，相对固定饮食习惯;未服用含钙剂;规律透析大于3个月以上的维持性血液透析患者（4h/次，3次/周）;尿素清除指数（Kt/V）>1.2，标准蛋白分解率（PCR）≥1.1g/（kg·d）;透析前血清总钙和白蛋白均在正常范围;无明顯的酸碱平衡紊乱，干体质量稳定;未做过甲状旁腺及肾上腺手术;非骨髓瘤及其他恶性肿瘤患者;患者均签署知情同意书。排除标准：合并有低血压或透析相关性低血压、严重心律失常或急性心力衰竭;不能与医师配合，依从性差者。
　　 1.2 方法
　　 1.2.1 细菌监测方法透析前用5mL无菌注射器吸取三种钙离子浓度入口处透析液、出口处透析液、透析用水、A液和B液的样品各2mL，送检验科，接种血琼脂平皿，采用电热恒温培养箱（上海一恒科技生产，Dhp-9082）于37°C培养48h。
　　 1.2.2 研究方法各组患者依据不同浓度钙离子透析液予以治疗，低浓度组采用1.25mmol/L的钙离子浓度，正常浓度组采用1.50mmol/L的钙离子浓度，高浓度组采用1.75mmol/L的钙离子浓度，均采用江西三鑫有限公司生产的透析仪进行血液透析。透析治疗期间均予以常规用药治疗，三组均治疗1个月。
　　 1.3 观察指标
　　 （1）并采用细菌测定/药敏分析仪（惠州阳光生物科技，ss1000b）鉴定细菌种类;（2）比较三种钙离子浓度透析液合格率，评价标准：透析用水细菌数≤200CFU/mL，透析液细菌数≤2000CFU/mL，不得检出致病菌，A液、B液为无菌生长;（3）采用进口日立7600-020型生化分析仪测定透析前后三组患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度;（4）观察比较三组患者心慌、胸闷及气促的心血管相关不良反应发生率。
　　 1.4 统计学方法
　　本次研究所有数据采用SPSS19.0软件分析处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析F检验，组内比较配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 细菌种类及株数
　　透析用水、入口处透析液、出口处透析液检出的细菌种类主要为枯草芽胞杆菌、类白喉杆菌、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱假单胞菌等。见表1。 　　 2.2 透析液合格率
　　三組不同浓度的透析液均合格，未见致病微生物，A液、B液未检测出菌群，透析用水、入口处透析液、出口处透析液检测出的菌群含量均在合格范围内。见表2。
　　 2.3 电解质变化
　　治疗前，三组患者血清中K+、Na+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，三组患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;正常浓度组的Ca2+浓度为（1.29±0.07）mmol/L，低于高浓度组的（1.33±0.08）mmol/L，高于低浓度组的（1.16±0.06）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）;三组治疗后的K+、P、肌酐和尿素氮的浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　 2.4 不良反应发生率
　　低浓度组的不良反应发生率为8.75%，正常浓度组的不良反应发生率为7.50%，高浓度组的不良反应发生率为13.75%，三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　 3 讨论
　　血液透析是指将体内血液引流至体外，于透析器中通过弥散、超滤、吸附和对流原理，与机体浓度相似的电解质溶液进行物质交换，以清除体内的代谢废物与多余的水分，达到维持电解质酸碱平衡的目的，并将经过净化的血液回输的整个过程，其是急慢性肾功能衰竭患者的常用治疗方式[6]。而血液透析用水的好坏直接关系着患者的健康和安全[7-8]，因此对血液透析用水的要求必须严格控制。另外，血液透析患者常常并发高血压，其发病机制可能与水钠潴留、交感神经系统活性增高等有一定关系，透析成分是重要因素，且透析液中钙离子浓度在血液调节中起到重要作用[9-12]，因此采用血液透析时选择合适的钙离子浓度也是临床关注的重点。
　　对透析液的细菌学监测可知，透析液中存在一定的细菌污染，通过分析可知，其污染是由多方面原因所造成[13]，普通自来水中可能存在一定数量的细菌，因此处理过程中措施应当完善;另外，盛装A液与B液的容器也可能由于含有碳酸氢盐等化合物，而被细菌污染，应注意常规清洗与消毒。虽然透析液中的致病菌致病能力较弱，但接受透析治疗的患者多为免疫力低下者，若被细菌侵入，极易造成感染。透析液中通常存在革兰氏阴性菌的污染，而革兰氏阴性菌的生长繁殖速度较快，可产生内毒素，造成热原反应及菌血症，严重威胁患者的生命健康安全[14]。因此透析液的细菌监测是重要环节，处理措施中应注意规范操作。
　　既往有文献研究表明[15]，低钙浓度的透析液可增强患者的动脉顺应性，降低平均动脉压与脉压，还可明显降低血浆醛固酮浓度，减轻尿毒症患者的炎症反应。采用1.25mmol/L钙离子浓度的透析液进行血液透析时，患者体液呈现明显的钙负平衡，唐利等[16]通过观察长期使用Ca+1.25mmol/L透析液对维持性血液透析患者矿物质代谢的影响，发现低钙透析可降低患者的血钙水平，有效控制血磷水平，但同时也可能加重继发性甲状旁腺功能亢进，需合理使用钙剂及维生素D。1.50mmol/L钙离子浓度则是临床常采用的透析液浓度，患者体液呈现钙正平衡，可有效纠正患者的低钙血症、血磷水平异常，但该浓度不利于减轻炎症反应以及心血疾病的并发症[17]，1.75mmol/L钙浓度的透析液由于会使患者血压显著升高，目前临床已较少采用这一透析液钙浓度，其作用与1.50mmol/L钙离子浓度透析液相似，呈现钙正平衡，对血清全段甲状旁腺素（iPTH）影响不大[18]。张东亮等[19]比较了1.50mmol/L与1.75mmol/L透析液钙浓度的钙转运量，发现二者均可使钙向患者体内转运，且转运量相当。
　　本研究中，透析用水、入口处透析液、出口处透析液检出的细菌种类主要为枯草芽胞杆菌、类白喉杆菌、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱假单胞菌等，且三组不同浓度的透析液均合格，未见致病微生物，A液、B液未检测出菌群;治疗后，三组患者的K+、Ca2+、P、肌酐和尿素氮的浓度均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），且三组的Ca2+浓度比较，差异有统计学意义（P<0.05），万建新等[20]曾指出，采用1.50mmol/L与1.75mmol/L含钙透析液，血清钙离子水平可上升，而使用1.25mmol/L含钙透析液，血清钙离子水平则下降，这与本研究结果相一致;三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　综上所述，低钙浓度透析液可降低患者血钙，而正常浓度与高钙浓度透析液则可显著升高患者血钙，三种浓度透析液均可降低血磷浓度，维持钙磷平衡，本研究不足之处在于，纳取样本量过少，对不良反应的研究还有待进一步证实。
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