门诊间断无创通气治疗中重度COPD的远期疗效观察
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【摘要】 目的探讨门诊间断使用无创通气治疗中重度COPD的远期临床疗效。方法收集456例中重度COPD患者的临床资料，分为无创呼吸机及辅助药物治疗组（治疗组）225例和普通药物辅助间断低流量吸氧组（对照组）231例。比较2组COPD患者的肺通气功能、6 min步行距离（ 6MWD）、急性加重的次数、住院时间、住院费用、住院西药费用、住院检查费用，并进行改良英国医学研究学会呼吸困难指数（ mMRC）及活动耐力评分。结果在治疗3年期间，治疗组中重度COPD患者的6MWD逐年增加，活動耐力及mMRC评分逐步改善（P均<0.05），且上述指标均优于对照组（P均<0.05）;与对照组相比，治疗组因急性加重住院次数较少、住院时间较短，住院总费用、住院西药费用及住院检查费用均较低（P均<0.05）。对照组第1年死亡7例、第2年死亡3例、第3年死亡5例，治疗组无患者死亡，治疗组1、2、3年生存率均高于对照组（P均<0.05）。结论无创呼吸机治疗用于中重度COPD患者，可提高患者的运动耐量，降低患者因疾病导致再次入院的经济成本，有效改善患者的远期预后。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;无创通气治疗;运动耐力;通气功能
COPD是呼吸系统中的常见病和多发病，以气流不完全的可逆性受阻为特征，并呈进行性加重。研究显示，COPD的发病与有害气体或颗粒造成肺部异常炎症有关。目前，COPD病死率已仅次于心脏病、脑血管疾病和急性肺部感染，位于全球疾病死亡原因的第4位[1]。黄晓梅等[2]报道，国内40岁以上人群的COPD患病率可高达8.2%。中重度COPD患者因肺部结构的毁损和肺功能严重下降，即使在稳定期仍存在呼吸肌疲劳、明显缺氧及CO：潴留，导致其活动耐量下降，严重影响生活质量。无创呼吸机可有效缓解呼吸肌疲劳，纠正低氧血症和CO2潴留[3]纠。有关无创呼吸机在中重度COPD的临床应用尚无统一标准，为此本研究收集456例中重度COPD患者的临床资料，随访观察无创呼吸机的长期疗效及其对患者运动耐量及住院情况的影响，现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2013年1月至2015年12月在我院门诊确诊为中重度COPD的456例患者临床资料。全部人选对象的诊断均符合由中华医学会呼吸病学分会制订的《COPD诊治指南》，其COPD分期符合2018年COPD全球倡议中C/D分期标准，且均有完整的临床资料，根据自愿选择原则分别选择门诊间断使用无创呼吸机及辅助药物治疗或普通药物辅助间断低流量吸氧治疗，并完成所有治疗[4]。排除重度肺大疱、严重心脏病、面部手术畸形或合并其他重要脏器功能衰竭者，以及在家或其他医疗机构行无创通气的中重度COPD患者。本研究方案通过医院医学伦理委员会审查，所有研究对象均已签署知情同意书。将在门诊间断使用无创呼吸机及辅助药物治疗的225例中重度COPD患者设为治疗组，将普通药物辅助间断低流量吸氧的231例中重度COPD患者设为对照组。
二、方法
1.治疗方案
中重度COPD患者均接受基础气管扩张剂及糖皮质激素吸入等稳定期药物治疗。在此基础上，治疗组在我院门诊由临床专业人员给予无创呼吸机双水平正压通气治疗。其参数设置如下：吸气压力（ IPAP） 12 - 16 cm H20（1 cm H2O= 0.009 8 kPa），呼气末压力（EPAP）4-7 cm H2O，呼吸频率为12次/分，使用时间为日间，每次1-2h，每周定期使用1-3次，面罩接氧量为3-5 L/min。对照组接受低流量氧疗。
2.研究方法
收集2组COPD患者的性别、年龄，以及在治疗前和治疗1、2、3年的肺通气功能指标[ FEVl%、FEV1/FVC]、6 min步行距离（6MWD）、因COPD急性加重住院次数、住院时间、住院费用、住院西药费用、住院检查费用、并发症，以及呼吸困难及活动耐力评分。
3.评价标准
呼吸困难评分采用改良英国医学研究学会呼吸困难指数（ mMRC）。活动耐力评分：①平地行走即感呼吸困难为3分;②上l层楼梯后才开始感到胸闷、呼吸困难为2分;③偶感胸闷但不影响睡眠为1分;④夜间无症状为O分。
三、统计学处理
应用SPSS 16.0处理数据。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;重复测量资料组间比较使用重复测量资料方差分析;计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验;采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并行Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、治疗组与对照组中重度COPD患者的一般资料比较
2组COPD患者的年龄、性别构成和治疗前的肺通气功能指标、mMRC及活动耐力评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。
二、治疗组与对照组中重度COPD患者的生存情况
对照组第1年死亡7例、第2年死亡3例、第3年死亡5例，1、2、3年生存率分别为97.0%、95.7%和93.5%;治疗组无患者死亡，1年、2年、3年生存率均为100%;治疗组1、2、3年生存率均高于对照组（P均< 0.05），生存曲线组间比较差异亦有统计学意义（P<0.05），见图1。
三、治疗组与对照组中重度COPD患者的肺通气功能和活动耐力变化比较
在治疗3年期间，治疗组中重度COPD患者的6MWD逐年增加，活动耐力评分及mMRC评分逐步改善（P均<0.05），且上述指标均优于对照组（（P均< 0.05），肺通气功能指标（FEVl%、FEVI/FVC）在2组间比较差异无统计学意义（P均> 0.05），见表2。
四、治疗组与对照组中重度COPD患者的经济学指标比较
在治疗3年期间，与对照组中重度COPD患者相比，治疗组中重度COPD患者因急性加重的住院次数较少、住院时间较短，住院总费用和住院西药费用及住院检查费用均较低（P均< 0.05），见表3。 讨 论
COPD是一种反复发作并进行性加重的呼吸系统疾病，在老年人群中多发，严重影响患者的运动耐力和生活质量。中重度COPD患者常因呼吸道反复感染、长期的低氧血症、高碳酸血症、呼吸肌做功与呼吸负荷失衡等，出现呼吸衰竭、肺性脑病，严重者甚至死亡[5]。
临床推荐对中重度COPD患者给予长期低流量氧疗、糖皮质激素和支气管扩张剂等药物治疗，虽然在缓解COPD患者急性加重期的临床症状取得一定疗效，但对于稳定期患者提高其运动耐量、延缓病情进展、改善生活质量等方面疗效不理想。随着呼吸机的广泛推广，特别是无创呼吸机技术日趋完善，其在呼吸系统疾病中的优势越来越受到关注。有报道显示，BiPAP在发达国家地区COPD稳定期患者中的使用率达到40% - 60%[6]。多项研究表明，无创呼吸机可替代呼吸肌做功，改善肺通气泵的功能，可较好的缓解病情进展和提高患者生活质量，且患者耐受性较好[7-8]。
有关无创呼吸机的规范使用和临床疗效研究日趋成为研究的热点，部分学者认为，应适当放宽无创呼吸机的使用范围，无创呼吸机特别是双水平正压通气，可维持呼气末小气道的正压水平，有助于增加肺泡通气量，改善肺通气功能，提高血氧含量，降低CO：潴留等，即使在稳定期COPD患者中也有较好的临床疗效，但同时仍有部分患者因其气道感染严重、分泌物较多，或参数设置不当，面罩佩戴不适等，影响临床疗效，甚至出现误吸等加重病情进展。如何高效、安全应用无创呼吸机成为研究热点。
本研究收集了456例中重度COPD患者的临床资料，随访3年，观察日间门诊间断应用双水平正压通气无创呼吸机对中重度COPD患者的长期疗效。结果显示，治疗组中重度COPD患者坚持定期往返门诊中心，并由专业人员佩戴面罩和设置无创呼吸机治疗参数。本研究经过3年的随访证实，无创呼吸机治疗中重度COPD患者有较好的临床疗效，可提高患者的运动耐力和生活质量，更好地避免因操作失误等影响疗效的因素，减少因疾病导致再次人院的经济成本，为社会及家庭减少经济负担，同时不增加严重并发症等不良后果。
参考文献
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[2] 黄晓梅，贺云鹏，林宗钦，曾勉.不同剂量糖皮质激素在中度至重度COPD患者急性加重期的应用新医学，2017，48（3）：163-168.
[3] 李铁刚，付雷.急诊COPDⅡ型呼吸衰竭患者无创通气的家庭序贯性治疗.实用药物与临床，2013，16（ 12）：1139- 1143.
[4] 申永春，文富强.2018年慢性阻塞性肺疾病全球创议更新解读，中国实用内科杂志，2018，38（5）：443-445.
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[6]舒彩敏，季巧英，馮兰芳，杨琼芳，无创呼吸机对中重度COPD患者稳定期康复疗效观察.浙江临床医学报，2014，16（4）：587-588.
[7]Blouet S，Sutter J， Fresnel E，Kerfourn A. Cuvelier A， PatoutM. Prediction of severe acute exacerbation using changes inbreathing pattem of COPD patients on home noninvasive ventila-tion. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018，13： 2577-2586.
[8]党强.BIPAP呼吸机治疗稳定期COPD并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者临床研究.中国实用医药，2014，9（ 26）：140-141.
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