活血通络清脑饮联合奥扎格雷钠对老年短暂性脑缺血发作患者神经功能的影响

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　　摘要 目的：探討活血通络清脑饮联合奥扎格雷钠对老年短暂性脑缺血发作（TIA）患者神经功能的影响。方法：选取2016年8月至2017年12月南通大学附属海安医院收治的老年TIA患者124例作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，每组62例。2组均接受常规对症治疗，对照组在常规治疗基础上给予奥扎格雷钠，观察组在对照组的基础上加用血通络清脑饮。2组均以10 d为1个治疗周期，连续治疗2个周期后进行临床疗效观察，并定期随访6个月。比较2组临床疗效，检测并比较2组患者治疗前后神经功能及血小板活性指标变化，随访期间比较2组患者预后。结果：治疗后观察组与对照组的总有效率分别为75.81%、56.45%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组眩晕症状及中风先兆症状评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S-100B）、神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、血小板聚集率、血小板α-颗粒膜糖蛋白（GMP-140）、血小板活性因子（PAF）水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组美国国立卫生研究院神经功能评分量表（NHISS）评分低于治疗前，日常生活能力量表（Barthel）评分高于治疗前，且2组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组复发率、局灶性神经功能缺损发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但2组心血管事件发生率，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血通络清脑饮联合奥扎格雷钠治疗老年TIA疗效显著，可改善血小板活性及神经功能，且患者临床复发率、局灶性神经功能缺损发生率较低。
　　关键词 短暂性脑缺血发作;活血通络清脑饮;奥扎格雷钠;神经功能;血小板活性
　　Abstract Objective：To explore the efficacy of Huoxue Tongluo Qingnao Powder combined with ozagrel sodium on neurological function in elderly patients with transient ischemic attack （TIA）.Methods：A total of/Totally 124 cases of elderly TIA patients in Haian Hospital Affiliated to Nantong University from August 2016 to December 2017 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 62 cases in each group.The 2 groups received routine symptomatic treatment，while the control group was given ozagrel sodium on the basis of conventional treatment.The observation group was additionally given Huoxue Tongluo Qingnao Powder on the basis of the control group.The 2 groups were treated with 10 d for 1 treatment cycle，and the clinical efficacy was observed after 2 cycles of treatment.The patients in the 2 groups were followed-up regularly for 6 months.The clinical efficacy of the 2 groups was compared，and the changes of nerve function and platelet activation function indexes of the 2 groups were detected and compared.The prognosis of patients in 2 groups was compared during the follow-up period.Results：The total effective rate of the observation group and the control group were 75.81% and 56.45% respectively after treatment，and the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The scores of vertigo symptoms and symptoms of apoplexy aura of the 2 groups after treatment were lower than before treatment （P<0.01），and the observation group was lower than the control group （P<0.01）.The levels of NSE，S-100B，GFAP，platelet aggregation，GMP-140 and PAF of the 2 groups after treatment were lower than those before treatment （P<0.05 or P<0.01），and the observation group was lower than that of the control group （P<0.01）.The NHISS scores of the 2 groups after treatment were lower than that before treatment，and the Barthel score was higher than that before treatment，and there was a significant difference between the 2 groups （P<0.01）.The incidence of recurrent and focal neurological deficits in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05），but there was no significant difference in the incidence of cardiovascular events between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Huoxue Tongluo Qingnao Powder combined with ozagrel sodium is effective in the treatment of elderly TIA patients.It can improve platelet activity and nerve function，and the clinical recurrence rate and the incidence of focal neurological deficit are lower.It is worthy of clinical popularization. 　　Key Words Transient ischemic attack; Huoxue Tongluo Qingnao Decoction; Ozagrel sodium; Neurological function; Platelet activity
　　中图分类号：R289.5;R543文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.032
　　短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是老年人常见高发脑血管疾病，患者多发病时间短，在短时间内可恢复正常，但由于疾病易复发。因此，常对老年患者神经系统造成一定的损伤[1-2]。研究表明，TIA的发生主要是由于患者出现局灶性脑缺血，TIA也是脑卒中发生的重要危险因素，TIA发生后3个月内脑卒中发生率高达10%。因此，尽早诊断及治疗对老年TIA患者的预后相当重要[3]。目前西医对症治疗以扩张脑血管、控制血压等为主，奥扎格雷钠是目前临床用来抑制血栓形成的主要药物，短期疗效显著，但单一用药未能降低TIA患者的再住院率，疗效不够理想[4]。中医认为TIA为“中风先兆”，多因阴阳失调、气虚血瘀、气机逆乱而产生疾病，治疗以扶正祛邪、活血通络为主[5]。本研究为了进一步探究老年TIA的最佳治疗方案，采用活血通络清脑饮联合奥扎格雷钠治疗老年TIA，并观察其对患者神经功能指标的影响。现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年12月南通大学附属海安医院收治的老年TIA患者124例，所有纳入患者随机分为观察组和对照组，每组62例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。
　　1.2 诊断标准 符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》[6]中相关诊断标准;中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]。
　　1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者;年龄60～85岁者;经脑CT或MRI检测未发现梗死病灶或出血点，经颅多普勒超声（TCD）检测提示有椎-基底动脉血流异常者;患者意识清晰;对研究药物无禁忌证者;自愿加入本研究，患者家属签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 发病至入院时间超过24 h者;存在脑出血病、脑梗死史者;梅尼埃病或癫痫发作者;合并心、肝、肺、肾等脏器疾病及恶性肿瘤者;入组前1个月服用抗凝药物者;正在参与其他临床研究试验者等。
　　1.5 脱落与剔除标准 不能按治疗方案完成治疗者;治疗期间不配合治疗，服用影响结果判断的药物或发生严重并发症而退出治疗者;依从性差者等。
　　1.6 治疗方法 2组患者接受降压、降糖及调脂药对症治疗，并补充水电解质平衡、营养神经细胞、改善脑部循环等，皮下注射5 000 U低分子肝素钙，1次/d;复方阿司匹林片，100 mg/次，1次/d。对照组在常规治疗基础上给予100 mg奥扎格雷钠静脉滴注（溶入250 mL 5%葡萄糖注射液中），1次/d。观察组在此基础上加用活血通络清脑饮，黄芪30 g、川芎25 g、地龙20 g、当归15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、石菖蒲15 g、银杏叶15 g、胆南星10 g、红花10 g、水蛭3 g、人工牛黄0.2 g，以水煎煮浓缩至300 mL，每日1剂，每日早晚分2次，温服。2组均以10 d为1个治疗周期，连续治疗2个周期后进行临床疗效的观察，并随访6个月。
　　1.7 观察指标 1）观察2组临床治疗效果。2）参照《中风先兆诊断与疗效评定标准》[8]对2组患者治疗前后眩晕症状及先兆症状进行评分，症状程度按照从无到严重分为4个等级，并分别记分0、1、2、3分。3）治疗前后采集2组患者晨起空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清，采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测神经功能相关因子水平：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S-100B）、神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）;采用流式细胞仪检测2组血小板活性功能指标水平：血小板聚集率、血小板α-颗粒膜糖蛋白（GMP-140）、血小板活性因子（PAF）。4）分别于治疗前后采用美国国立卫生研究院神经功能评分量表（NHISS）[9]评估2组患者神经功能，NHISS评分0～100分，分值越高表示神经功能损伤越严重，并计算NHISS评分减分率=[（治疗前NHISS评分-治疗后NHISS评分）/治疗前NHISS评分]×100%;采用日常生活能力量表（Barthel）[10]评估其生活能力，Barthel评分0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。5）观察随访期间2组患者TIA再次发作、局灶性神经功能缺损及心血管事件等预后情况。
　　1.8 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》评价临床疗效[7]。能终止TIA的发作，眩晕及头脑昏沉等症状完全缓解，且随访3个月无复发为痊愈;能终止TIA發作，眩晕及头脑昏沉等症状有所好转，随访3个月复发1次为显效;TIA发作频率和持续时间明显缩短，眩晕有所好转，但仍存在轻微景物旋转感，随访3个月复发不超过2次为有效;TIA发作控制效果不佳，临床症状未有明显改善甚或有加重迹象，随访3个月复发3次及以上，持续时间延长或进展为脑梗死为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
　　1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，2组比较采用独立t检验;计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.2 2组患者眩晕症状及中风先兆症状评分比较治疗后2组眩晕症状及中风先兆症状评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 2组患者血清生化指标比较 治疗后2组NSE、S-100B、GFAP、血小板聚集率、GMP-140、PAF水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4 2组患者NHISS评分、Barthel评分比较 治疗后2组NHISS评分低于治疗前，Barthel评分高于治疗前，且2组差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　2.5 2组患者预后比较 随访期间观察组复发1例（1.61%），局灶性神经功能缺损2例（3.23%），無心血管事件发生;对照组复发7例（11.29%），局灶性神经功能缺损8例（12.90%），心血管事件2例（3.23%），观察组复发率、局灶性神经功能缺损发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但2组心血管事件发生率，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　TIA可作为脑梗死发生的独立危险因素，且TIA发作与患者动脉狭窄、动脉硬化、血流动力学异常等因素相关[11]。中医认为TIA属于“中风先兆”“眩晕”范畴，属于小中风，清代李忠梓《论证汇补》中有记载“手指麻木、不时眩晕乃脑卒中先兆也”。老年TIA患者多数由气血亏虚、脏腑功能失衡，脾失健运，血运不畅而致血脉失养，脉道不利，从而产生气虚血瘀之证;《医林改错》有记载“气绝则脉不通，脉不通则血不流”。脾虚易化生湿邪和痰，加重经络瘀滞，导致血行缓慢;若郁而化热，上扰清窍则发为本病[12-13]。TIA的病机为本虚标实，阴阳失调、气机逆乱、气血亏虚为本，风、火、痰、瘀为标，因此治疗应以扶正祛邪、化瘀行气、祛痰通络贯穿始终。
　　奥扎格雷钠是血栓烷合成酶抑制剂，能扩张血管，增加脑部血流量与供氧量;可作用于纤维蛋白原α链，促进前列环素产生，抑制血小板聚集与血栓素A2生成，从而降低血液黏度并抑制血栓的形成;同时其还能缓解脑血管痉挛，但是临床应用中发现在传统方法上加用奥扎格雷钠后疗效仍不理想[14-15]。活血通络清脑饮具有活血祛瘀、清心开窍的功效，方中黄芪益气固表、大补元气，祛瘀而不伤正;川芎活血祛瘀、活血通经、行气开郁，地龙清热定惊、通络、利尿;桃仁、红花活血祛瘀，当归、赤芍散瘀止痛、补血和血;石菖蒲理气活血、豁痰开窍;银杏叶活血化瘀、通络止痛、化浊降脂;胆南星燥湿化痰;水蛭活血祛瘀，牛黄清心开窍。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率显著高于对照组;随访期间观察组复发率、局灶性神经功能缺损发生率均显著低于对照组。表明活血通络清脑饮联合奥扎格雷钠治疗老年TIA临床疗效显著，且可降低患者复发及局灶性神经功能缺损发生率。
　　现代医学认为，TIA患者常伴有一定的神经细胞炎性损伤，炎性反应可引发血管壁损伤，进而活化血小板，促使血小板聚集、黏附，形成不稳定斑块，最终导致机体凝血功能障碍[16-17]。有研究认为，TIA患者的血液黏性增大，流动速度减慢，且发作频率较高的TIA患者血液流变学指标明显高于发作频率低患者，因此血流动力学异常是TIA发生的危险因素[18]。本研究结果显示，治疗后2组NSE、S-100B、GFAP、血小板聚集率、GMP-140、PAF指标水平低于治疗前，且观察组低于对照组;治疗后2组NHISS评分低于治疗前，Barthel评分高于治疗前，且2组间差异有统计学意义。表明血通络清脑饮联合奥扎格雷钠治疗老年TIA可更有效地改善患者血小板活性，改善血液高凝状态，加速脑组织局部血供，促进患者神经功能的恢复。活血通络清脑饮中黄芪具有抗血小板，促使黏附因子失活，恢复血栓素与前列环素正常比值、清除氧自由基等作用;红花、桃仁、当归等活血药物也可辅助抗血小板聚集、抗血栓形成，川芎能减轻脑缺血再灌注损伤，具有抗氧化、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等作用，全方可起到调节血流动力学，改善血管内皮功能的作用[19-20]。
　　综上所述，血通络清脑饮联合奥扎格雷钠治疗老年TIA疗效显著，可改善血小板活性及神经功能，且临床复发率、局灶性神经功能缺损发生率较低，对患者预后发挥重要作用。
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　　（2018-07-07收稿 责任编辑：杨觉雄）
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