强直性脊柱炎从脾论治的理论、临床和实验研究探析

来源:用户上传      作者:熊根飞　万磊　刘健　汪元

　　 【摘 要】 强直性脊柱炎属中医学“大偻”范畴。大偻病证总属本虚标实，大偻的发生与脾有着密切的关系。脾胃虚弱、气血不足，脾失健运、湿浊内生，脾气虚弱、痰瘀互结，脾胃功能的异常在大偻发生、发展、转归中贯穿始末;故临床“从脾论治”大偻病证取得良好临床疗效。现将强直性脊柱炎（大偻）从脾论治的理论、临床和实验研究进行分析、梳理，以期为治疗大偻提供重要依据。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;大偻;从脾论治;脾虚
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是与骶髂关节、脊柱关节等中轴关节相关的自身免疫性疾病。中医学没有AS这一病名，归属于“大偻”范畴。大偻病证总属本虚标实，相关脏器包括脾、胃、肝、肾，病证以风、寒、湿、热、痰、瘀为主。脾胃乃“人之根本”，脾旺则体强，因此大偻发病和脾有一定的相关性。笔者根据古代文献并结合临床实际，归纳大偻“从脾论治”的特点，本文将AS从脾论治的理论、临床和实验研究分析如下。
　　1 AS从脾论治的理论认识
　　1.1 脾胃虚弱，气血不足 气血不畅、脾胃失调是诱发大偻的主因。脾乃气血生化之本，脾胃调和，则气血顺畅;脾胃失调，则气血不畅，因此脾胃失调乃大偻发病及疾病进展的主要影响因素。脾胃化生所得的精微物质可护卫机体，增强抵抗力，使其免受外邪侵入。因此，当脾胃虚弱时，精微物质生成缺乏，导致卫气不足，机体的卫护能力下降，一旦受到风、寒、湿、热等外邪侵入，则经络受阻，导致气血不畅，肢体关节肌肉出现疼痛、酸胀等。另外，营气与脾胃的关系密切，营气行于脉中，气虚则血瘀，血虚则气滞，故脾胃健旺才能拒邪防痹。故脾胃虚弱，气血不足，营卫失和为大偻发生的重要因素。
　　1.2 脾失健运，内湿由生 脾为中焦，属湿土之源，因燥而湿，乃机体气机中枢，对血液循环有一定的调和作用。湿邪侵入机体，不仅会滞于经络，还会影响脾胃，出现脾失健运，湿浊内生，进一步导致内外合邪，使病情加重，治疗难度加大。若患者起居无律、饮食不节，则会出现脾胃失调，内湿由生，湿浊则发病，复感外邪者还会出现麻痹等症状。《素问·痹论篇》曰：“脾痹者，四肢懈惰。”由此可见，大偻病因与患者的生活规律、饮食习惯等有直接的关系。机体一旦出现脾气健运，则内湿由生，外湿无内应则导致机体气机不和;脾气健运则化源充沛，气血顺畅，肝肾滋养，病安从来。因此，从调节脾胃入手对大偻患者进行治疗，可获得显著疗效。
　　1.3 脾气虚弱，痰瘀滞留 脾主运化，可对机体的血液循环起到一定的调节作用。脾气虚弱，运化不畅，津液失和，因此易形成痰瘀，并在脏腑、筋骨、关节等中滞留，导致气血运行受阻，继而使相关部位出现气血痰湿郁滞而致大僂发生。脾气虚弱，化源不足，气血不和，“气虚无以推血，则形成瘀血”，此为气虚血瘀;血温则行，遇寒易凝，脾阳衰弱，寒由内生，寒气滞留，因而出现血液循环不畅，血凝则瘀，此为寒凝血瘀。因此认为，脾虚则气滞、气虚、寒凝，继而导致瘀血。脾虚，痰结，脾胃护卫作用减弱而出现大偻病，鉴于此，可从防治痰瘀入手对症治疗。
　　2 AS从脾论治的临床研究和实验研究
　　2.1 脾虚在大偻中的表现 大偻的临床症状主要包括脊柱僵硬、四肢乏力、全身酸痛等，脾虚、气血不畅，则痰湿壅盛，并滞留于体内，因而出现四肢水肿、沉重、活动受限等症状;阻滞于关节则出现麻木症状;久病不治，脾虚更甚，则经络受阻，痰瘀阻滞，继而诱发不同程度的疼痛、关节肿胀等症状，甚至会出现脊柱关节强直、屈伸受限等。大偻患者因为气血生化不足，还会出现四肢无力、萎缩等症状。而疾病初期者，还可能出现疲惫、胃胀、食欲下降、恶心、呕吐、便秘等脾胃失调症状;随着病情的进一步发展，部分患者会出现贫血、面黄、寡言、消瘦等脾胃虚发、血运不畅症状，大偻的这些症状表现均与脾胃的盛衰有一定的相关性。
　　2.2 健脾通络法治疗AS的临床研究 通过随访AS出院患者健脾化湿通络方药的应用发现，AS终点事件的发生与中医药治疗的强度相关，健脾化湿方药能减少AS患者终点事件的发生[1]。应用关联规则分析健脾化湿通络药治疗活动期AS炎症指标、免疫指标发现，健脾类中药茯苓、薏苡仁、山药、陈皮、泽泻与AS免疫指标如免疫球蛋白G、补体C3、补体C4置信度、支持度较高[2]，且健脾化湿通络药可改善活动期AS患者的血小板参数，可降低AS患者的炎症指标及调节其免疫指标[3]。因此，临床针对本病的治疗，应遵循以脾论治原则，同时辅以清热排毒、去燥除湿、活血化瘀中药，寒温并用，甘苦同施，肝脾肾同调，祛邪不忘扶正，标本兼治[4-5]。根据大偻呈现脾虚特点，临床拟定健脾化湿通络中药新风胶囊治疗AS，具有良好的临床疗效[6]。通过观察新风胶囊治疗早中期AS的临床疗效发现，新风胶囊能明显改善AS晨僵时间、Sch?ber试验、指地距、疼痛、红细胞沉降率、C-反应蛋白等临床及实验室指标[7]。且新风胶囊可能在一定程度上纠正活动期患者的血液高凝现象，分析其作用机理，主要为该药可降低白细胞介素（IL）-4、IL-10、IL-17、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平，且对红细胞沉降率、C-反应蛋白等疾病活动指标有一定的改善作用，同时还能调节血小板、空腹血糖、血栓素A2、前列环素I2等指标，继而保证机体各项功能的稳定[8]。
　　2.3 健脾通络法治疗AS的分子免疫学研究 通过对比AS患者外周血调节性T细胞（Treg）的变化，及中医健脾疗法治疗效果的影响研究，结果显示，该疗法可有效缓解AS患者的各种症状，或与上调CD4+CD25+CD127-Treg的表达频率有关[9]。中医健脾单元疗法对AS患者疗效及对血清骨钙素、抗酒石酸酸性磷酸酶的影响发现，中医健脾疗法可改善患者的生活质量，减轻临床症状，缓解负面情绪，改善临床相关指标，分析作用机制主要为调节血清骨钙素和抗酒石酸酸性磷酸酶水平，纠正骨代谢异常，降低炎症因子水平，以达到增强机体免疫力，消除症状的治疗效果[10-11]。通过观察新风胶囊对AS患者的外周血淋巴细胞自噬蛋白、自噬基因影响发现，新风胶囊能提高AS患者临床疗效，其增强AS患者细胞自噬的机制可能为作用于PI3K/Akt/m TOR信号，影响自噬基因和自噬蛋白的表达，参与调节B淋巴细胞的增殖和分化，加强体液免疫[12-13]。新风胶囊可控制核转录因子κB信号通路的过度活化，以此达到改善生活质量的治疗效果[8]。通过观察新风胶囊对AS患者B、T淋巴细胞衰减因子（BTLA）及氧化应激发现，新风胶囊能提高患者外周血BTLA+CD3+T细胞、BTLA+CD4+T细胞、超氧化物歧化酶、总抗氧化能力水平，说明新风胶囊能增强AS患者抗氧化能力和外周血BTLA表达，负性调节T细胞的激活与增殖[14-15]。 　　3 小 结
　　 综上所述，AS（大偻）的发生与脾关系密切。脾胃虚弱、气血不足，脾失健运、湿浊内生，脾气虚弱、痰瘀互结，出现麻痹等症状。脾虚在大偻发生、发展、转归中贯穿始末。通过AS（大偻）从脾论治的理论、临床和实验研究进行梳理，从而为临床治疗AS（大偻）提供重要依据。
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　　收稿日期：2019-05-29;修回日期：2019-06-29
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