先天性黑色素细胞痣合并神经纤维瘤病报告1例并文献复习
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关键词：先天性黑色素细胞痣;神经纤维瘤病;病理组织
中图分类号：R730.2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.064
文章编号：1006-1959（2020）03-0188-02
先天性黑色素細胞痣（congenital melanocytic nevus，CMN）是一种出生时既有的先天性色斑样痣，临床上比较常见，大多数患者能够健康的生活，极少数患者可伴发神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）。我院收治1例伴有多发性神经纤维瘤样皮损的CMN患者，现报道如下。
1临床资料
患者，女，6岁。因发现背部先后出现多个肿块入院。查体：T：36.7℃，P：86次/min，BP：95/64 mmHg，HR：86次/min。患儿出生时在腰背部和臀部见大片黑色皮肤，表面平坦，覆有浓密毛发，黑色皮肤区域随着患儿生长逐渐增大。3年前患者背部黑色皮肤表面出现一绿豆大小的肿块，而后肿块数量逐渐增多，局部无红肿、压痛。入院检查：腰背部及臀部可见大片黑色皮肤，表面覆盖浓密毛发，见5个散在分布的肿块突出于背部黑色皮肤表面，各肿块最大直径为1～4 cm，质韧、边界清、无压痛、活动度差。辅助检查：血、尿常规未见异常，肝肾功能、胸部X线未见明显异常。行手术切除，术后病理检查见灰黄灰褐色不规则组织5枚，大小分别为2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm、4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm、3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm和3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，其中3枚表面皮肤灰褐色，可见毛发，表面皮肤未见溃疡;另2枚肿物切面灰白灰黄，无明显包膜，质韧（图1A）;镜下可见痣细胞散在或巢团状分布于真皮层中，部分区域可达真皮中下层至真皮深层，皮肤附属器、血管周围可见痣细胞浸润，真皮浅层可见多量黑色素沉着（图1B）。肿瘤组织镜下见梭形的瘤细胞和胶原纤维束呈束状排列（图1C），瘤细胞纤细，部分区域间质可见黏液变性，肿瘤组织与周围组织无明显界限。免疫表型：瘤细胞S-100蛋白阳性（图1D）。病理诊断：（背部）先天性黑色素细胞痣合并神经纤维瘤病。随访至今，未见复发。
2讨论
CMN是妊娠时外胚层神经嵴发育异常而导致黑色素细胞在局部形成的错构，是出生时就出现的一种先天性色斑样痣。新生儿发病率约1%，无性别差异，常发生在背部和大腿区域，表现为直径>1 cm以上的圆形或椭圆形棕黑色稍隆起皮面的，斑块呈边界清楚但组织结构紊乱的不规则病变，局部有多毛。通常将出生时直径>6 cm时或换算为成人体表面积直径≥20 cm或发生在躯干及四肢上面积超过900 cm2的CMN称为巨型先天性黑色素细胞痣（giant congenital melanocytic nevus，GCMN）[1]。直径>20 cm的GCMN国内鲜有报道，国外文献报道其在新生儿中的发病率为1/500000，GCMN常呈地图样分布在皮肤表面，具有不规则的边缘，可表现为深棕色至黑色的疣状外观和卫星灶状病变[2]。CMN可恶变为恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM），但恶变概率较低，且与CMN的直径有一定相关性，直径<20 cm的CMN恶变为MM的概率为0～4.9%，而直径> 20 cm的恶变率为4.5%～10%[3]。临床上应及早对此类患者进行治疗及密切随访。
NF是一种起源于神经主干或末梢神经轴索鞘神经膜细胞及神经束膜细胞的良性肿瘤，由基因突变导致神经外胚叶发育异常而引起的常染色体显性遗传病[4]。临床和遗传学上常分为Ⅰ型和Ⅱ型两种不同类型的神经纤维瘤病，最常见的是发生于外周的Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis1，NF1）也称为周围型神经纤维瘤病[5]。NF1以多发性神经纤维瘤表现为特点，多累及皮肤和皮下小神经，常在儿童期或青春期皮肤出现色素沉着（牛奶咖啡斑）后发生，少数病例出生时即有，好发于躯干非暴露部位，以腋窝或腹股沟皮肤多见，斑片大小不一，边缘不整，表面平坦，其上可见形态不一、大小不等的结节[6]。镜下可见真皮层内纤维组织增生伴玻璃样变，散在较多粘液样变的结节。免疫组化标记常显示：S100、NSE等阳性[7，8]。Ⅱ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis2，NF2）是发生于中枢的双侧性前庭神经的神经鞘瘤，是由位于22号常染色体上的基因突变所造成，临床上以双侧听神经瘤为主要特征，在临床上相对少见。本例患儿属于NF1，无家族遗传史，属于自发突变的表现，结合临床特征及组织学形态和免疫组化检查可诊断。
CMN合并NF较为罕见，常表现为伴有多发性神经纤维瘤样皮损的先天性黑色素细胞痣。CMN合并NF时常需与色素性神经纤维瘤鉴别诊断，两者镜下组织学表现相似，均有神经纤维瘤样成分及黑色素沉着，但色素性神经纤维瘤缺乏交界痣或表浅的痣细胞成分，可由此鉴别。CMN合并NF组织形态特征明显，通过镜下形态和免疫组化检查即可诊断。但CMN有一定概率恶变为恶性黑色素瘤，病理医师诊断时需引起注意。Shang Z等[9]曾报道多发性神经纤维瘤样皮损的CMN1例，该患者全身大量皮肤出现先天性广泛的色素斑块;躯干和上肢开始出现了质软、肉色的结节，无家族史遗传史。随后其巨型先天性痣发展为出血性结节，诊断为CMN合并NF伴发MM。这提示CMN合并NF可能更易发生恶变，因为神经纤维瘤样皮损可促进黑色素细胞异常增殖。CMN多表现为全身大面积的病变，尤其是在位于臀部、外阴、肛周等易摩擦和压迫的位置更容易发生恶变。本例患儿腰背部、臀部出生时发现大片黑色素沉着性斑块覆盖，且随着年龄增大病损颜色加深，面积逐渐扩大，背部皮损形成多发性结节。结节常易破损形成难以愈合的皮损，因此CMN合并NF样皮损更需要引起重视，应及早处理，预防恶变。 在临床上CMN有手术切除、激光灼烧、化学剥脱等治疗方法，但这些治疗方法均不能达到根治的目的，尤其是对于体表面积过大的CMN仍无理想的治疗方式。NF手术治疗容易复发，难以达到治愈的目的。因此，寻找CMN合并NF有效的治疗手段具有重大意义。CMN与NF均起源于外胚层神经嵴，CMN合并NF可能由于胚胎发育时期某些因素引起相关基因缺失或突变，导致神经外胚层发育异常，从而导致两者并发，而具体机制有待进一步研究。
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收稿日期：2019-10-24;修回日期：2019-11-22
编辑/成森
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