一贯煎治疗干燥综合征临床疗效及安全性的系统评价 　　

来源:用户上传      作者:苑艺 杨姝 林绿萍 蔡美玲 袁梓哲 李多多韩思宇

　　【摘 要】目的：系统评价一贯煎治疗干燥综合征临床疗效及安全性。方法：计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国知网、维普和万方等数据库，检索时间截至2019年4月30日，收集一贯煎治疗干燥综合征的随机对照试验。由2位研究人员单独筛选文献、提取资料，分析纳入文献的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入6个研究，均为中文文献。Meta分析显示，一贯煎治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（OR = 4.11，95%CI =[2.30，7.34]，P < 0.000 01）。
　　共有2个研究提及不良反应，且治疗组不良反应例数少于对照组。结论：一贯煎治疗干燥综合征临床有效，且不易引起不良反应。因本研究纳入文献量少，西药种类繁多，受纳入文献方法学质量及干预措施不同等条件的局限，上述结论需要进一步实施更多高质量、样本量大的随机对照试验验证。
　　【关键词】 干燥综合征;一贯煎;系统评价;随机对照试验
　　【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of Yiguanjian（一贯煎）in the treatment of Sj?gren's syndrome.Methods：The PubMed，the Cochrane Library，EMBASE，CNKI，VIP and Wanfang databases were searched by computer to retrieve the randomized controlled trials（search time up to April 30，2019）for the treatment of Sj?gren's syndrome.Two researchers screened literature，extracted data separately，analyzed the bias risk of the included literature，and then used software Revman 5.3 to make a Meta-analysis.Results：Six studies were included，all of which were Chinese literature.Meta analysis showed that the clinical effect of the treatment group treated with Yiguanjian was significantly better than that of the control group and the difference was statistically significant（OR = 4.11，95%CI =[2.30，7.34]，P < 0.000 01）.Adverse reactions were mentioned in two studies，and the adverse reactions in the treatment group was fewer than those in the control group.Conclusion：Yiguanjian has clinical effects in the treatment of Sj?gren's syndrome，and it is not easy to cause adverse reactions.Due to the limitations of the small amount of literature，various kinds of Western medicine，different qualities of literature methodology and intervention measures，the above conclusions need to be further verified by more randomized controlled trials with good quality and large sample size.
　　【Keywords】 Sj?gren's syndrome;Yiguanjian（一貫煎）;systematic evaluation;randomized controlled trial
　　干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病。临床以累及泪腺和唾液腺等外分泌腺为主，临床表现各异，以口、眼部干燥为常见临床症状，此外，其余外分泌腺及腺体外器官受累从而发生多系统受损的表现。现阶段本病已成为全球性疾病，90%为女性，常见于30～50岁，男∶女发病比约为1∶11.2。国外研究报道，本病是仅次于类风湿关节炎的第2位常见自身免疫性疾病，发病率约为0.04%～4.8%，年发病率为4/10万[1]。中医学认为，本病的病机总以阴虚为本，燥热为标。“毒燥毒”“虚阴虚”“癖血疲”是主要病理因素。根据SS的证型特点，临床治疗当以益气养阴为主要思路，兼顾活血化瘀[2]。
　　西医学对于SS的发病机制尚未完全阐明，缺乏有效的治疗方案，现阶段认为，本病的治疗主要在于有效控制，防止其进一步发展，防治SS所致的系统损害为主[3]。谷胱甘肽对于SS肝损伤患者疗效肯定，效用高且不良反应小，能够很好地保护患者的肝功能，控制病情发展[4]。长春新碱联合泼尼松治疗SS伴血小板计数减少临床疗效确切，可有效改善患者的临床症状，升高血小板计数，且安全性高[5]。现阶段用于治疗SS的药物常在其他自身免疫性疾病的结果上应用，尚未发现有效的治疗方案可用于SS及其相关的并发症。全身治疗大部分情况无效，并可能导致严重的不良反应[6]。笔者通过临床观察发现，一贯煎治疗SS临床有效，故通过文献检索，应用Meta分析方法，对一贯煎治疗SS的临床疗效及安全性进行系统评价，为临床医生针对SS优化治疗方案提供思路。 　　1 资料与方法
　　1.1 文献检索策略 计算机检索The Cochrane Library（2019年第4期）、PubMed、EMbase、中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）等数据库中一贯煎治疗SS的随机对照试验（RCT），检索时间截至2019 年4月30日。检索采用自由词和主题词相结合的方式，检索词：“一贯煎”“自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎”“干燥综合征”“自身免疫性外分泌病”“中西医结合”“Yiguan Decotion”“Sj?gren's syndrome”“sicca syndrome”“SS”“Sj?gren's”“Autoimmune exocrine gland epithelitis”“Autoimmune exocrine disease”“integrated Chinese and Western medicines”“Integrative Medicine”“Chinese and Western Medicine”。
　　1.2 纳入标准 ①RCT，无论有无使用盲法和分配隐藏，语种限中文、英文。②SS诊断符合2002年
　　SS国际专题会议推荐的SS诊断标准[7]和燥痹诊断标准。③年龄、性别、种族不限，无其他过敏性疾病。④干预措施：治疗组为一贯煎联合谷胱甘肽、泼尼松、来氟米特、羟氯喹、盐酸溴已新、还原型谷胱甘肽、甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹片，或配合其他基础疗法;对照组为治疗组所用西药或其他基础疗法，类型不限。⑤结局指标：主要结局指标为总有效率，安全性指标为不良反应发生率。
　　1.3 排除标准 ①无法提取结局指标或未检索到全文的文献;②重复发表的文献。
　　1.4 文献筛选与资料提取 由2位研究人员依据纳入、排除标准单独进行文献的筛选及资料的提取，交叉核对，若遇分歧，通过讨论或交至第三方裁解。使用EndNote X9管理并筛选文献，使用自制的信息提取表提取资料，提取的内容主要包括：①纳入文献的基本信息，包括主要作者、发表时间等;
　　②纳入患者的基本特征，包括样本量、性别、病程等;③研究设计类型与方法学特征。
　　1.5 纳入研究的方法学质量评价 使用Cochrane系统评价员手册5.1.0评价纳入RCT的偏倚风险[7]。评价内容：①随机序列的产生是否适当;②随机分配是否隐藏;③是否使用盲法;④结果数据的报告是否完整;⑤是否有选择性报告;⑥有无其他偏倚。
　　1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）及其95%CI，计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究结果间不存在异质性（P≥0.1且I2 < 50%）时，采用固定效应模型进行Meta 分析;如各研究结果间存在异质性（P < 0.1且I2 ≥ 50%），分析其异质性来源，若2组存在异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行Meta分析。如各研究结果间异质性过大，则行描述性分析。用漏斗图分析发表偏倚。
　　2 结 果
　　2.1 文献检索结果 初检出相关文献16篇，按照纳入、排除标准阅读文题和摘要排除10篇后，进一步阅读6篇文献全文，最终纳入6个RCT[8-13]，均为中文文献，发表于2016～2019年。文献筛选流程及结果见图1。
　　2.2 纳入文献的基本特征 见表1。
　　2.3 纳入文献的方法学质量评价与偏倚风险评价结果 3篇文献[8，12-13]描述了具体的随机方法，所有研究均未描述分配隐藏情况，无患者中途退出，偏倚风险评价结果见图2。各研究均进行了基线比较，且2组组间基线情况一致。
　　2.4 Meta分析结果
　　2.4.1 2组患者总有效率比较 共纳入6篇文献[8-13]，各研究间无统计学异质性（I2 = 0，P = 0.94），故均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（OR = 4.11，95%CI =[2.30，7.34]，P < 0.000 01）。见图3。
　　2.4.2 2组患者不良反应比较 共有2篇文献[11，13]提及不良反应，主要有轻度肝酶升高、血压升高、皮疹、腹部轻度不适、腹泻、大便稀软。见表2。
　　2.5 发表偏倚评价 由于发表偏倚一般是纳入10篇文献以上才进行，本文总有效率为指标仅纳入6篇，其余疗效指标的研究更少，因此不进行发表偏倚的探讨。
　　3 讨 论
　　临床针对SS主要为局部治疗和系统治疗，包含3个方面：①泪液及唾液替代治疗方案;②改善外分泌腺残余的功能，刺激其分泌增多;③系统性使用药物改变SS免疫病理反应，保护外分泌腺和脏器功能。局部治疗以替代及针对症状治疗为主[3]。现代临床研究指出，B细胞多克隆性免疫增生所致的多种自身抗体及免疫球蛋白上升为本病的重要发病原因[14]。
　　一贯煎是古代滋阴柔肝的名方，源自清代医家魏之绣的《续名医类案》，长于养阴疏肝，补养阴血。该方中生地黄为君药，补益阴血，滋养肝肾，此为“滋水涵木”法。臣药使用枸杞子、当归滋阴养血柔肝;麦冬、北沙参养护肺阴，养阴生津。且少佐川楝子疏肝止痛[15]。一贯煎主要用于治疗肝肾阴虚，气机郁滞，吐酸反胃，胸胁胀痛，咽干或腰膝酸软，以及足软无力等症状。近年来药理研究指出，一贯煎方有保护肝脏、抑制肝纤维化，保护胃黏膜，抗溃疡，抗肿瘤，抑制炎症反应，扩张血管，促进血小板凝聚，抑制变态免疫反应，提高机体自身免疫力等作用[16]。
　　本研究系统评价了一贯煎治疗SS的有效性及安全性，最終纳入6篇文献（包括464例患者）。Meta分析结果表明，一贯煎联合西药比单独使用西药治疗SS疗效显著，且一贯煎能降低西药不良反应。 　　故临床治疗SS时，可选用一贯煎作为药物治疗方案之一，也可在因患者服用西药出现药物不良反应，影响正常的生活质量时，选用一贯煎作为辅助治疗，提高患者的生活质量，降低不良反应。由于纳入文献质量的局限性，本研究的结论需要进一步进行更多质量高、样本量大的RCT加以证明。建议未来进行有关RCT时应当注意以下几方面：①纳入受试者应根据国际上最新指南的诊断标准，统一标准并进行明确的诊断，严格确定纳入排除标准，并准确区分年龄组;②治疗组和对照组的基线资料和结局指标资料应当被完整地描述;③应统一使用国际最新指南推荐的疗效评分量表，便于未来进一步统计分析;④針对受试者的随访应当足够重视，随访时间应较长，方便长期观察不良反应发生的状况。
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　　收稿日期：2019-07-14;修回日期：2019-09-23
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