老年患者多重用药的伦理问题及对策

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　　摘要：我國已进入老龄化社会，老年人一体多病、多重用药情况十分普遍，药物的不适当使用及所引起的相关危害得到社会越来越多的关注。多重用药存在医学、社会和家庭等伦理问题，医务人员应该提高自身业务能力和伦理修养，在诊疗过程中坚持有利原则和不伤害原则，充分尊重老年患者的知情同意权，通过老年综合评估、健康教育培训等手段为老年患者提供合理的治疗方案，在保证药物最大安全性的同时达到最高、安全、有效的疗效，使老年患者获益，改善其功能状态并提高生活质量，同时避免医疗资源的浪费。本文通过对老年患者多重用药的伦理进行分析，并提出相对应的对策。
　　关键词：老年人;多重用药;伦理问题;老年综合评估
　　中图分类号：R969.3                                文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.002
　　文章编号：1006-1959（2020）06-0005-03
　　Abstract：Our country has entered an aging society. The elderly are ill with multiple diseases and multiple medications are very common. The inappropriate use of drugs and the related harm caused by them have received more and more attention from the society. Multiple medications have ethical issues such as medical， social， and family issues. Medical staff should improve their professional capabilities and ethical cultivation， adhere to the principle of favorableness and non-harm in the process of diagnosis and treatment， and fully respect the right of informed consent of elderly patients， which means such as education and training provide reasonable treatment solutions for elderly patients， while ensuring the maximum safety of the drug while achieving the highest， safe and effective curative effect， benefiting the elderly patients， improving their functional status and improving the quality of life， while avoiding the loss of medical resources waste. This article analyzes the ethics of multiple medications in elderly patients and proposes corresponding countermeasures.
　　Key words：The elderly;Multiple medications;Ethical issues;Comprehensive assessment of the elderly
　　据调查[1]，2016年底我国60岁及以上老年人口约为2.3亿，占总人口的16.7%，预计到2040年，我国60岁以上的人口比例将翻倍。老年人由于增龄引起的器官老化与功能衰退，导致该人群存在多重疾病（简称共病），但由于我国目前医院治疗的模式还是专科化，无论是住院患者还是门诊患者，多重用药情况非常普遍，有调查显示[2]，老年住院患者疾病诊断在4种以上者占68.3%，服用5种及其以上药物的患者占95.7%。多重用药可能导致药物相互作用，产生更多的不良反应;同时，其也存在一系列伦理问题。本文通过对老年患者多重用药的伦理问题进行分析，并提出对策，以提高社会对老年患者用药伦理问题的关注。
　　1老年患者多重用药的伦理分析
　　1.1医学伦理问题  医学伦理基本原则中包括有利原则和不伤害原则。有利原则是指把有利于患者健康并切实为患者谋利益的伦理原则;不伤害原则指在诊治过程中不使患者的身心受到损伤，临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济伤害等。多重用药多指患者同时使用的药物至少5种以上（包括处方药和非处方药）[3]，其可导致大量不良事件、药物相互作用，从而增加药物相关不良反应（如认知功能障碍、尿失禁、跌倒风险）的发病率和死亡率[4]。研究表明[5]，每日服药种类在10种以上患者的药物不良反应发生率达47.6%，服药数量30粒以上者药物不良反应发生率达82.8%，用药品种和数量与药物不良反应呈正相关。Budnitz DS等[6]研究显示，老年患者因药物不良反应而住院的概率较年轻患者高4倍，而其中88%的此类事件可避免。Tjia J等[7]研究显示，约50%住院、门诊患者或疗养院居民接受1种或更多不必要的药物。多重用药也可能造成老年患者用药依从性下降，而较差的用药依从性可引起新的问题，加重多重用药。另外，我国老年患者长期服用中成药现象非常普遍，存在多重用药现象的老年患者中约66.7%的患者存在使用中药制剂的情况[8]。在我国，部分患者认为中成药安全无毒，可以长期服用，但临床中大量的中成药是由西医医师开具，而西医医师对中成药的成分和辩证治疗并不熟悉，因此存在一定的安全用药隐患。中成药也含有有毒成分和重金属，长期服用可能会出现肝肾损害，而有些中成药中含有西药成分，如果同时合用同类西药，则会出现严重副作用。因此，不合理的多重用药违背了医学伦理的有利原则和不伤害原则。 　　此外，医学伦理基本原则中还包括尊重（自主）原则，是指医患双方要尊重对方的人格尊严，强调医务人员在诊疗、护理实践中，尊重的人格尊严及其自主的尊重。尊重原则要求医务人员平等尊重患者及其家属的人格与尊严;尊重患者知情同意和选择权利;履行帮助劝导;甚至限制患者作出不当选择的责任。但医患双方客观存在着信息不对称，老年人尤其是高龄老人，听力、视力下降，理解能力和记忆力减退，交流困难，加之医院就诊患者多，按照一名医生每天工作8小时，每天要看80个患者计算，平均6分钟看一个患者，而现实中著名专家由于患者更多，因此每个患者的就诊时间往往更短。医生没有时间充分告知老年患者病情和药物治疗方案，这种现象无论在北京的社区医院还是三甲医院都普遍存在，从而不能充分实现老年患者的知情同意权，很多患者则是被动接受医务人员给予的治疗，违背了医学伦理学中尊重（自主）原则。
　　1.2社会伦理问题  在我国部分地区，以北京为例，虽然大力发展社区医疗，但无论是社区医院，还是三级医院普遍存在着药品费用过高的现象。虽然国家强调“药检比”（药品费用与检查费用的比例），但医院为了达到国家指标，在药品费用增加的情况下，只能提高检查费用，最终不仅没有降低药品费用，反而提高了检查费用。不合理的多重用药一方面导致患者药品费用增高，加重家庭的经济负担;另一方面导致老年患者住院率和病死率明显提高，医疗费用显著上升[4-6]。其不仅造成社会医疗资源的浪费，降低了医疗卫生资源的公正性，而且上涨的医疗费用在一定程度上也加剧医患关系的恶化。
　　1.3家庭伦理问题  在多重用药的情况下，每种药物服用次数不同，有的药物一天服用一次，而有的药物需要一天服用2次或3次，服用时间也存在差异，比如降压药建议清晨空腹服用，降脂药建议睡前服用等。另外，由于我国老年患者中使用中药制剂情况十分普遍，为避免中西药的相互作用，临床医生在合用中西药物时，往往会建议老年患者分开时段服用。研究表明[5]，患者的治疗依从性与服药的时间点和服药方法的差异有关。老年患者由于理解能力和记忆力减退，面对种类繁多的药物时容易混淆，存在漏服或重复服药的情况。家庭照护者（家属或保姆等）是老年患者最重要的依靠，也是老年患者能在家中养老的重要支撑者，而多重用药不仅增加家庭负担，给照护者也带来了精神负擔，面对种类繁多、不同时间服用的药物，照护者也很难做好老年患者服药的提醒和监督工作。另外，长时间服用多重药物往往给老年患者带来很大的心理负担，甚至出现心理问题，导致人际关系紧张，带来一系列家庭矛盾。
　　2老年患者多重用药的伦理对策
　　2.1转换诊疗模式，提高伦理道德培养  由于我国目前医院治疗的模式还是专科化，老年患者往往要多个科室就诊，而医生只重视与本科室相关的疾病问题，“以病为中心”及一种疾病按照一种疾病的“指南”进行治疗，忽视患者的其他专科问题。因此，医院应转换诊疗模式，特别是老年病医院，分科不易过细，在门诊可以尝试以症状分科，如眩晕门诊、睡眠门诊、认知障碍门诊等，在诊治过程中需要实行“以人为中心”的疾病评估管理模式，重视对重点疾病的治疗和功能的恢复，而不是做到“面面俱到”。
　　此外，医院应提高对医务人员的伦理道理培养。无论何时何地医务人员在执业过程中要始终坚持医学伦理中的有利和不伤害原则。研究表明[9]，预期的受益应超过可能出现的损害。因此，医务人员要对多重用药的不良后果有充分认识，在门诊开具每一种药物之前，仔细询问患者目前用药情况;且在询问用药史时，特别要注意询问患者服用的中成药、保健品史，并查看其他就诊科室医师开具的医嘱。同时，医务人员要提高对非本专业常用药品作用机理、不良反应的认识。老年人在联合用药过程中如出现新症状，应仔细评估病情，避免盲目使用新药治疗，从而导致“处方瀑布”现象的发生[10，11]。当老年患者出现多重用药情况后，特别是同时服用10种以上药物，应建议其到老年病科进行综合评估，评估时应该有临床药师参与[12]。除此之外，应避免患者长期服用无明显治疗意义的中成药，对于维生素类和微量元素类药物，如果能够通过食物补充，应建议患者从食物中补充;还可发挥我国中医非药物疗法的优势，采用针灸、理疗等方法取代药物治疗，减少药物的使用。对于门诊老年患者喜欢购买保健药品或偏方等问题，要给予正确引导和做好健康科普宣教。对于住院老年患者，可以考虑开展伦理查房，不仅可以维护患者权益，了解医务人员在治疗中是否遵守了用药道德等，也可以提高医务人员医学伦理素养，促进医院伦理建设发展。
　　2.2重视老年综合评估  老年综合评估是老年医学的核心，其不同于专科疾病诊断模式，也不同于多科会诊，而是在老年医学医师主持下，整合包括药师、营养师、专科医师、心理师、护理人员和社工等在内的多学科团队，主要是针对患有多种慢性疾病、老年问题和（或）老年综合征，并伴有不同程度功能残障以及衰弱的老年患者，全面评估其疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面健康问题，制定最优化的治疗方案，从而最大程度提高或维持老年人的生活质量[13]，是一种“全人”管理模式。临床用药评估是老年综合评估的重要内容之一，但多重用药的具体诊断标准国内尚未达成统一。目前老年综合评估推荐使用老年人不恰当用药Beers标准[14]和我国老年人不恰当用药目录[15]作为评估老年人群潜在不恰当用药的常用工具。在进行老年综合评估前，老年医学医师应充分告知患者评估的意义，取得患者及其照护者的配合。
　　2.3尊重老年患者的知情同意权，加大对照护者培训  不可因老年人群听力、视力下降而忽视老年患者的知情同意权，医生应向认知良好的老年患者充分告知病情和治疗方案，充分尊重老年患者的知情同意权，体现医学伦理学中的尊重（自主）原则;并进行必要的疾病知识普及，特别是首次应用某种药物时，要充分告知患者或其照护者应用药物的原因、不良反应及服用方法，有效提高患者依从性。由于老年人记忆力的下降，老年患者重复用药的情况时有发生，因此应对老年患者记忆力和认知功能进行筛查。对记忆力或认知功能障碍的老年患者，要对照护者进行培训，使照护者能了解老年疾病的特点，强化照护者在家庭养老中的责任。同时，在对老年患者进行综合评估后应简化处方，使照护者按照简化后的处方配合医生做好老年患者服药的提醒和监督工作，避免患者漏服或重复用药而导致出现新的问题。对于门诊量大、患者就诊时间短的医院，可以尝试增开药学门诊、配备药师助手、开通药学咨询平台等，让患者能有机会充分了解自己所服用的药物。 　　3总结
　　我国已进入老龄化社会，老年人多重用药情况十分普遍，药物的不适当使用及所引起的相关危害得到越来越多的关注。保证多重用药的合理性并符合医学伦理原则，其目标不是将老年患者用药种类降低到某一个数值，而是要求临床医生在保证药物最大安全性的同时达到最高、安全、有效的疗效，保证对患者的有利和不伤害，避免医疗资源的浪费。为提高老年人的整体生活质量，促进病情的康复，临床医生应坚持有利、不伤害、尊重（自主）的医学伦理原则，重视老年患者的知情同意权，同时提高对共病与多重用药的认识，并对老年患者进行综合评估，用药时充分考虑老年人独特的生理、病理和药理等因素，针对老年共病患者制定个体化、合理化的治疗策略，减少多重用药，并降低其可能带来的风险。
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　　收稿日期：2019-12-16;修回日期：2019-12-26
　　编辑/杜帆
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