光照疗法对血液透析患者睡眠障碍的疗效研究

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　　摘 要：目的：探讨光照疗法对透析患者睡眠障碍的治疗效果，为临床工作者改善维持性血液透析患者睡眠状况及提高其生活质量提供有效治疗方法。方法：采用类实验研究，对干预组和对照组进行主客观睡眠质量变化进行测量并进行统计分析。结果：结果显示干预组干预后昼夜节律各参数均较干预前升高，得分差异有统计学意义（P<0.05），干预组峰值期前移;对照组干预前后昼夜节律各参数差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：本研究表明光照疗法对提高血液透析患者睡眠质量具有显著效果。
　　关键词：光照疗法;睡眠障碍;血液透析
　　
　　睡眠障碍是血液透析患者的常见症状，主要表现为习惯性失眠、易醒、日间嗜睡;睡眠呼吸暂停综合征（SAS）;不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等[1]。其中失眠是维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者最常见的睡眠障碍类型，与尿毒症毒素、贫血等有关。MHD患者在夜间失眠的同时常伴有日间嗜睡[2]。有研究发现，睡眠质量不仅与维持性血液透析患者生活质量有关，甚至影响患者生存率[3]。目前对于MHD患者睡眠障碍的干预主要集中在以下几个方面，即环境的控制、药物治疗及非药物治疗[3]。药物治疗易出现延续效应和蓄积作用、耐药、依赖性等副作用。非药物干预主要采用认知行为疗法、辅助疗法等。本研究采用光照疗法治疗MHD患者的睡眠障碍，为临床血液透析睡眠障碍患者提供新的干预方法。
　　1 资料与方法
　　类实验研究，选取符合入组标准的70人按随机分组方法分别纳入干预组（35人）和对照组（35人）。对照组采用安慰作用的昏暗红光治疗结合饮食卫生宣教，干预组采用蓝绿光照治疗结合睡眠卫生宣教，每日1次，共三周。干预前后采用主观测量工具匹斯堡睡眠量表PSQI和客观测量工具体动记录仪对两组患者进行测评，分析干预前症状反应及生活质量间作用关系并评价干预效果。
　　所有患者均需进行基线测评（干预前）和干预后测评（基线测评后3周）。两组患者均进行2次问卷测评，第1次在患者进行干预前1天，收集基线资料，第2次在干预结束后当天对两组患者进行效果评估。问卷均由患者独立填写，如患者对问卷条目有疑问时，由研究者采用统一规范术语进行解释。问卷填写完毕，研究者当场检查问卷，确保无遗漏项、重复填写情况。本研究中主要收集的变量有：①人口学资料;②结果变量：2个连续整天腕动计监测的CARs参数、2次问卷调查变量。
　　干预方法：采用蓝绿光照治疗帽（Physician Engineered Products，Fryeburg，ME），发光部件光照强度为8，000lux或12，000lux可以由被试自由选择，开启后30分钟会自动关闭。佩戴初期研究人员现场观察患者治疗全程，如患者出现流泪、头痛、烦躁等不适症状，立即给予对症处理，并视情况调整光照强度或中止治疗。在患者参与后第1次发放睡眠卫生健康宣教书签和手册并进行20分钟睡眠卫生宣教和30分鐘的光照治疗。
　　睡眠卫生知识宣教材料：包括睡眠卫生宣教手册和睡眠卫生宣教书签。睡眠卫生知识宣教手册参照国内文献及美国睡眠专家Dr.Lee编制“Sleep B.E.T.T.E.R”基础上[4]，编制睡眠卫生知识宣教手册，并请睡眠专家进行修改和校对。主要包括增进睡眠的六大方面：①睡眠环境;②白天规律运动;③减少紧张和压力;④失眠的应对;⑤合理饮食;⑥保持规律的作息时间。睡眠宣教书签为睡眠宣教手册的简易版，概括了手册的内容，以书签的形式可夹于书中或挂在床头，方便记忆。
　　对照组：给予安慰治疗控制，即给予饮食营养宣教手册及书签和无治疗作用强度为100lux的昏暗红光光照治疗帽（Physician Engineered Products，Fryeburg，ME）。饮食宣教手册和书签：参照国内外相关文献，该手册主要为一般饮食宣教并结合血液透析患者特点编制。
　　本研究采用单盲法，两组患者均不被告知分组情况，干预结束后，对照组被试得到睡眠卫生宣教手册及自愿进行干预。课题组成员均给予两组被试演示光照治疗帽佩戴的使用方法和注意事项，并指导被试正确使用并每天记录佩戴日志。两组被试均每天晨起1个小时内进行光照治疗30分钟，光照治疗时间为3周。研究者每周进行2次电话随访，了解被试症状困扰并指导坚持每天进行光照治疗。
　　2 结果
　　经检验，两组干预前后昼夜节律各参数及PSQI及各维度得分均服从正态分布，采用配对样本t检验对两组干预前后PSQI及各维度得分及昼夜节律各参数变化进行检验。结果显示干预组干预后昼夜节律各参数均较干预前升高，其中中位数及振幅得分差异有统计学意义（P<0.05），干预组峰值期前移;对照组干预前后昼夜节律各参数差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　实施光照疗法后，干预组患者睡眠质量明显提高，PSQI各个维度包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能和PSQI总得分均降低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），表明光照治疗可提高患者的睡眠质量。因接受透析期间患者的昼夜活动节律紊乱较重且会随治疗时间而加剧，致使本研究对照组干预后昼夜活动节律参数（中位数、振幅）水平升高，峰值相位延后，睡眠质量下降。
　　3 结论
　　光照治疗改善睡眠障碍的机理主要是通过发光装置产生不同波长和强度的光线，然后通过视网膜下丘脑通路影响下丘脑视交叉上核（suprachiasmatic nuclei，SCN）活动性，调整褪黑素分泌周期模式，从而改变机体睡眠昼夜节律，调节睡眠障碍，改善睡眠质量[5]。本研究中的光照治疗主要选用光照强度在8，000-12，000lux、波长在470nm-525nm的蓝绿光混合光，此光波能有效地调节褪黑素分泌的同时也可避免单纯蓝光对眼睛的损害。
　　光照疗法可改善血液透析患者睡眠质量，提高生活质量。本研究中通过对干预组的光照治疗，结果发现：患者的睡眠情况得分与对照组的组内及组间比较差异具有显著的统计学意义，证实光照疗法能有效改善血液透析患者睡眠质量。最初光照疗法被用于改善季节性抑郁症中，后来用于改善抑郁情绪，并效果显著。研究已证实，褪黑素是由来自于松果体的5-羟色胺合成，因此光照干预可能通过使此循环发生变化而影响血清素系统以改善情绪状态。近期一项研究发现，光照疗法能够降低5-羟色胺转运体在健康人前扣带皮层的绑定，这也暗示光照疗法的抗抑郁效果可能通过改变前扣带皮层（参与情绪调控区域）中5-羟色胺转运体功能而发挥作用。 　　有研究者将癌症分成干预组和对照组，分别采用蓝绿光照治疗（干预组）及昏暗红光治疗（对照组），结果显示，7周光照干预后，干预组疲劳感明显下降，而对照组疲劳感存在上升趋势，与本研究结果一致。光照疗法对血液透析患者疲劳效果研究尚处初步阶段，而其潜在的影响机制未进行过研究。光照疗法可能通过对CARs产生作用而影响患者疲劳感[6]，即生物钟机制可能为疲劳的理论基础，这也进一步支持了CARs与疲劳间的因果关系，尽管未来研究仍需要扩大样本量及应用于其他临床人群中以进一步证实光照疗法对疲劳的作用效果。另外，睡眠质量为患者抑郁情绪与疲劳的中介效应，光照治疗可通过改善睡眠质量降低抑郁情绪与疲劳感。
　　对于改善透析患者生活质量的干预研究较多，但少有研究光照疗法对患者生活质量改善效果。本研究表明光照疗法对提高血液透析患者睡眠质量具有显著效果[7]。分析原因可能为：在应激源的作用下，患者常伴发多种症状出现，如睡眠障碍、抑郁等，这些症状常相互影响并相互促进，若得不到有效控制，则会形成恶化循环圈，从而严重影响甚至降低患者的生活质量，这一种复杂的循环可以通过对每一种因素的治疗而被打断。本研究中，光照疗法通过调节血液透析患者CARs，改善其睡眠质量、抑郁情绪及疲劳感，从而生活质量得到提高。
　　参考文献：
　　[1]杨华.维持性血液透析患者睡眠障碍的原因分析与对策.实用医技杂志，2011，18（09）：970-971.
　　[2]张珀璇，张月君，陆红雨，冯素娟，杨红丽.维持性血液透析患者睡眠障碍、相关因素及对生活质量的影响.中国中西医结合肾病杂志，2017，18（02）：131-133.
　　[3]李九红，任小红，赵静.维持性血液透析患者睡眠障碍的影响因素及干预疗法研究现状.中国血液净化，2013，12（12）：690-693.
　　[4]Lee SY，Aycock DM，Moloney MF.Bright light therapy to promote sleep in mothers of low-birth-weight infants：a pilot study.Biol Res Nurs.2013，15（4）：398-406.
　　[5]Dodson ER，Zee PC.Therapeutics for circadian rhythm seep disorders.Sleep Med Clin.2010，5（4）：701-715.
　　[6]Morgenthaler TI，Lee-Chiong T，Alessi C，et，al.Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circandian rhythm sleep disorders[J].Sleep，2007，30（11）：1445-1459.
　　[7]Shantha MW，Mark EH，Ronald RG，et al.Sleep loss and circadian disruption in shift work：health burden and management[J].Med J Austrialia，2013，199（8）：S11-S15.
　　課题项目：黑龙江省卫生厅课题2016-204黑龙江省哲学社科项目16EDC03
　　作者简介：毕雪晶（1984-），女，黑龙江人，硕士研究生，博士在读，讲师，研究方向：护理心理学、老年人健康管理。
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