胃癌的围手术期营养干预研究进展

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　　【摘要】胃癌作为我国发病例数位列第2的癌症，同时它也位居肿瘤死亡率排行第2位。目前胃癌治疗首选依然是手术治疗，胃癌患者围手术期的营养干预就变成了重中之重。随着国外加速康复外科（ERAS）理念的应用，调查可发现围手术期营养干预可加速患者术后恢复、减少患者住院花销等。在常规理念制约下，多数外科医生遵循常规理念多年，常规理念已然根深蒂固，加速康复外科（ERAS）理念中有许多与常规理念相悖的观点。考虑我国的医疗环境较恶劣、医患关系较复杂，多数外科医生在根治癌灶的同时，会选择规避风险，故在我国其推广和开展相对滞后。本文旨在介绍一种新型围手术期营养干预，其以ERAS理念作为支撑，改良许多看似“激进”的围手术期措施，减少与常规理念的摩擦，更加符合我国医疗环境现状。这一理念可以推动快速康复在我国的发展，使更多患者从中获益。
　　【关键词】肠内营养;加速康复外科;胃癌
　　【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.2..02
　　1 胃癌围手术期营养干预概述
　　1.1 肠内营养在胃癌中的重要应用
　　胃癌患者容易出现消化道出血，而且会因肿瘤进展导致营养摄入减少，进而导致营养不良等。肿瘤细胞也可通过释放免疫抑制因子降低患者的免疫力。如果围手术期不能正常进食和手术对于机体的创伤及应激会加重营养不良和免疫抑制，因此在患者术后的营养支持后恢复身体的免疫功能非常重要。选择合理有效的营养支持对胃癌患者有积极作用，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正体内负氮平衡[1]。营养不良是胃癌常见的并发症。营养支持是癌症患者多学科关注的一个主要方面。对于接受手术的患者，手术前的营养优化已被证明可以改善预后。肠内营养在任何时候都优于肠外营养。营养不良严重者甚至影响胃癌患者生存率，营养不良可使胃癌病死率增加[2]。
　　1.2 胃癌围手术期营养干预与加速康复外科（ERAS）
　　ERAS最早由丹麦Hvidovre大学腹部外科医生Henrik Kehlet等于90年代末提出，目前在欧美国家ERAS被广泛应用于多个外科手术领域，并取得了较好的临床疗效，已成为围手术期处理的标准模式[3]。黎介寿院士于2007年将ERAS理念引入我国，并应用于胃肠外科，取得了良好的临床疗效[4-5]。
　　2 围手术期营养干预的临床应用
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 术前胃肠道准备
　　外科常规理念认为，术前常规口服肠道抗生素可清除胃肠道内致病菌，口服泻药和清洁灌肠能通过清理肠道以降低术中腹腔污染几率，但近年来的研究表明[6-7]，常规胃肠道准备并不能够降低术中腹腔污染的风险，相反，有可能导致患者水电解质紊乱和酸碱失衡，并增加患者出现创伤应激的风险。以往观点認为留置鼻胃管可通过减轻吻合口张力以降低吻合口瘘发生率的作用，常规在患者排气排便后予以拔除，随着加速康复外科的出现，鼻胃管也可在术后早期拔除。在围手术期营养干预理念中，术前给予短肽营养粉及乳清蛋白粉代替常规术前清理肠道，以减轻口服泻药和清洁灌肠给患者带来的生理及心理上的不适感，同时改善患者的营养状况。
　　2.1.2 术前禁食、禁水
　　目前，推荐ERAS的围手术期管理模式。手术前12小时饮用800毫升碳水化合物饮料，手术前2小时补充200毫升至400毫升的能量可缓解饥饿，口渴和焦虑。还可降低术中创伤应激反应和因过早禁食导致的术后胰岛素抵抗，避免了术后并发高血糖和相关其 他并发症的风险，进而促进患者术后康复[8，9]。
　　2.2 术中管理
　　2.2.1 术中液体管理
　　ERAS主张限制术中补液量，因限制术中液体量可减轻组织和细胞水肿，进而减轻心肺、肾脏和肠道的负担，还有研究[10]，术中液体控制量可以减少术后肺部感染和切口感染并发症的发生率。它还有利于胃肠功能的恢复，缩短住院时间。但目前关于术中液体管理模式具体操作仍存在较大争议[11]，仍需要进一步的大样本、多中心的临床研究。
　　2.2.2 术中放置鼻空肠营养管
　　有研究[12]显示，胃肠道手术对胃肠功能影响主要是胃和结肠的麻痹，而对小肠的蠕动、消化和吸收功能影响很小，小肠可以在手术后几小时内恢复蠕动功能，这使得术后早期肠内营养成为可能。ERAS概念主张在结肠和胃切除术后1天进食和摄水，并根据自身的耐受性逐渐增加摄入量[13]。紧张的医患关系，导致医院管理及临床工作着重于“安全第一”的观念等[14]。随着鼻空肠营养管的大规模应用，可以在手术后早期给予肠内营养，并且可以减少术后并发症的发生率。
　　2.3 术后处理
　　2.3.1 术后早期营养治疗
　　常规观念认为，胃肠道手术应让患者在排气后再进食，以减轻胃肠道负担，减轻恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应。但是最新研究[15-16]。发现目前并无证据表明患者能从术后禁食中获益，相反，术后早期营养治疗可以降低切口感染发生率、腹腔感染发生率并缩短住院时间。ERAS推荐术后1天即开始早期营养治疗，但剂量应严格限制（小于500 ml），但具体剂量应根据患者自感舒适程度来决定。然而外科学明确指出术后第5～7天为吻合口瘘的高发期，虽然胃癌术后肠内营养明显优于肠外营养，但因过早进食一旦出现吻合口瘘，外科医生是难辞其咎的。这时，鼻空肠营养管的优势就凸显出来了，可在术后早期给予肠内营养，还不必担心ERAS的“激进”的措施所带来的风险。
　　3 快速康复外科国内外应用现状
　　3.1 快速康复外科发展现状
　　近年来，ERAS在国内外得到了大力的推广，尤其是欧美国家，被广泛应用于多个外科手术领域，取得了巨大成功已成为围手术期管理的标准模式。在我国，ERAS模式率先由黎介寿院士于2007年引进和开展，并率先发表了相关的研究论文。欧洲ERAS协会成立于2010年。第一个加速康复外科协作组也于2015年成立，旨在改善全国加速康复规范化诊疗水平。ERAS理念获益主要体现在：提高治疗效果;减少术后并发症;加速病人康复;缩短住院时间;降低医疗费用;减轻社会及家庭负担。 　　3.2 ERAS发展的制约因素
　　尽管ERAS已开展数十年，但是在我国其推广和开展相对滞后，已正式开展的医疗中心数量较少，其制约因素主要有以下几点：①常规理念制约，多数外科医师已遵循常规理念几十年，常规理念已经根深蒂固，ERAS模式中有较多措施和常规处理措施是完全对立的。另一方面，国内医患关系复杂，ERAS作为一种全新理念，为了规避医疗风险，多数医疗机构并未开展。②术后并发症的担忧，ERAS模式提倡的术前不做常规肠道准备、给予碳水化合物负荷、不常规放置引流管和术后早期营养治疗，外科医师担心会引发较多术后并发症，如术中误吸、术后肺部感染、吻合口瘘、术后胃瘫等。尽管目前的研究均表明ERAS并不会增加风险，反而患者可以从中获益，但多为单中心、小样本、非随机的研究，因此，未来需要多中心、大样本、随机、双盲、前瞻性对比研究，以提供更为可靠的证据。
　　4 展 望
　　采用ERAS模式能减轻手术对机体造成的生理及心理创伤应激反应和器官功能障碍，降低了术后并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用以及降低再入院风险和死亡风险，从而实现快速康復，该模式有赖于多学科间协作诊疗以及患者家属的配合，其有效性和安全性已被证实。目前ERAS在我国仍处于起步阶段，发展也并非一帆风顺，但是相信在ERAS的支持下，围手术期营养干预理念能在我国不断的推广，其必将拥有良好的应用前景。
　　参考文献
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　　本文编辑：董 京
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