县级医院神经内科临床实习带教中存在的问题及对策

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　　[摘要] 临床实习是培养医学生临床思维能力的主要途径。该文指出当前县级医院神经内科医学生临床实习中普遍存在的问题是学生对实习重视度不够，患者对于实习生接受程度不高，带教教师的能力限制及责任心不强。提出神经内科临床实习带教中的主要对策是重视岗前培訓，重视学生的基本操作规范及技能的培养，加强病历书写的基本功培训，同时要科学带教充分调动学生在学习上的积极性和主动性，从而形成神经内科特有的临床思维，为其成为合格临床医师打下坚实的基础。
　　[关键词] 县级医院;神经内科;临床实习;问题;对策
　　[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）03（a）-0014-03
　　
　　[Abstract] Clinical practice is the main way to cultivate medical students' clinical thinking ability. This article pointed that at present， the common problems in the clinical practice of neurological medical students at county level hospitals are that students do not pay enough attention to internships， patients do not have a high degree of acceptance of interns， and their ability to teach teachers is not limited and they are not responsible. The main countermeasures in the clinical practice teaching of neurology are to attach importance to pre-job training， attach importance to the training of students' basic operating standards and skills， strengthen the training of basic skills in writing medical records， and at the same time， they must educate students to fully motivate and take initiative In order to form a clinical thinking unique to neurology， it lays a solid foundation for becoming a qualified clinician.
　　[Key words] County-level hospital; Neurology; Clinical practice; Problems; Countermeasures
　　 神经病学被很多人认为是最难且最苛求的医学专业之一。首次进入神经内科的实习生容易受到挫折，在短暂接触神经解剖、神经生理、神经病理、神经遗传和细胞生物学之后，他们可能就已经被神经系统的复杂性吓住了，从而使临床思维难以形成[1]。县级医院神经内科临床实习带教中除了大多数医院所存在的普遍问题外，还有其特有的问题。该文主要针对县级医院神经内科临床实习带教中存在的问题及对策进行探讨。
　　1  神经内科医学生在临床实习中所普遍存在的问题
　　1.1  实习生考研率增加
　　 很多实习生毕业后只能考虑进县级或社区医院，且目前很多县级医院也开始把研究生作为主要招收对象，使得很多医学生不得不选择走考研之路，有统计显示临床医学是考研率最高的专业。很多学生为了能取得好成绩，实习阶段选择将大部分时间投入在考研准备中，实习时心不在焉，实习效果差。
　　1.2  患者对于实习生接受程度不高
　　 伴随着社会的发展，人们的自我保护意识加强，医患关系前所未有的紧张，很多患者及家属对实习生带有抵触情绪;对于腰椎穿刺术这样的有创操作，更不会给实习生机会。医学生不能亲自接触患者、完成最基础的穿刺，对于他们专业技能及临床思维的培养造成严重影响，甚至使部分学生失去学习的兴趣，丧失学习的主动性。
　　1.3  带教老师责任心不强
　　 现在的临床医师工作繁忙，很多老师在带教过程中只是单纯让学生跟着查房、跑跑腿、书写病历，没有对典型病例进行分析，没有对学生提出问题，书写的病历也只是修改而不讲解修改的原因，对于主动性不同的学生，其实习效果也就各有不同，并且神经科实习时间短，有时对疾病的认识只是蜻蜓点水，从而影响实习效果。
　　2  县级医院神经内科临床实习带教中存在的特有问题
　　 带教教师的能力限制。人脑是最精细、最复杂的人体器官，对于神经系统疾病的定位诊断能充分体现神经科医师的神经解剖学、生理学功底，定性诊断则能体现神经科医师的临床思维能力和分析解决问题的能力，这些能力的培养不是一朝一夕的，需要在临床上不断锻炼及积累，然而县级医院神经内科带教老师多数为本科生，没有进行过神经内科专业的系统学习，多数是通过自学及为期一年的专科进修、少数是通过神经内科专科培训成为神经科医师，其自身理论知识的不足及思维的局限，导致其难以胜任实习生带教工作;并且县级医院多以常见病为主，比如脑血管病，其定位定性诊断在完成核磁等检查后基本都能明确，且治疗方式大同小异，导致很多神经科医师在工作中按部就班，不思考，从而难以形成神经科特有的临床思维，对于实习生神经内科实习效果的影响可想而知。 　　3  神经内科在临床实习带教中的主要对策
　　3.1  重视岗前培训
　　 岗前培训不光是让实习生了解医院的各项规章制度及整个实习安排，更重要的是消除实习生的各种焦虑及担忧，让其在临床实习中能拥有健康的心态，甚至树立正确的人生观及价值观，这样他们在面臨选择、面对困境时才能思维清晰、勇往直前[2]。比如实习生普遍面临考研和就业的压力，这时可以通过岗前培训让他们正确面对这其中存在的矛盾，摆正心态，在认真实习的基础上积极备考，让他们知道实习也是在积累知识，对考研及就业均有促进作用，让看似矛盾的三方面变成互相促进的共同体。
　　3.2 重视学生的基本操作规范及技能的培养
　　 临床实习带教中老师可以先将神经系统问诊、查体的要点讲述给学生，同时做一次示范，最后让实习生亲自对入院患者进行询问病史及查体，从而熟练掌握这些基本工[3]。对于神经内科的腰椎穿刺术也是一样，可以先让实习生了解整个穿刺的步骤及注意事项，并在腰穿模型上反复练习后，在带教老师指导下多让学生亲自操作，这样不但可以让学生熟练掌握该项技能，同时也能培养学生的无菌观念及对患者的人文关怀。县级医院神经内科每个月最多2～3位实习生，全部学生都是一对一教学，这是县级医院的优势，只要学生学习主动性强，在神经内科实习期间有很多亲自操作的机会。比如腰椎穿刺术，在大型医院要从研究生、规培生、进修生再排到实习生，到出科很多实习生都没有机会操作，而在县级医院实习生出科时一般都亲自完成过1～2例腰椎穿刺术的操作。所以只要带教老师和学生共同努力，县级医院是可以完成实习生基本操作规范及技能的培养。
　　3.3  加强病历书写的基本功培训
　　 首先要让实习生认识病历书写的重要性，让他们认识到病历所具有的法律效力。县级医院主要是临床工作，不必或者很少花大量时间在科研上，那么就有相对充裕的时间用来带教。带教老师可以选择2～3个典型病例，让实习生从入院到出院都亲自管理，在引导实习生亲自询问病史、查体的基础上，让他们完成病历书写，再由老师进行修改及讲解。加强对实习生病历书写的指导不但可以提高其病历书写能力和思维能力，同时提高他们的责任心和沟通能力，为以后真正走向临床打下坚实基础[4]。
　　3.4  科学带教充分调动学生在学习上的积极性和主动性
　　3.4.1 教师作为标准化病人教学模式的应用  临床实习过程中可以通过标准化病人（standardized patients，SP）来提高实习生的问诊及查体能力的培养。有研究显示[5]教师作为SP的教学形式可在较短的时间内让实习生迅速掌握体格检查的各项细节，明显提高了神经内科实习生神经系统体格检查的教学质量。可以让科室的一位老师担任标准化病人，让学生先对神经内科常见病及体征有一个初步的认识后，再通过收治真正的患者使各项技能进一步提高。教师具备丰富的临床经验，能按照典型病例准确模仿，所以教师作为标准化病人这种教学模式对于县级医院是可以开展的。
　　3.4.2 病案教学法与诊治指南相结合  病案教学法CBL（case-based learning， CBL）的主要步骤是带教老师选择本科室的典型病例，提出针对性的问题，让其通过查阅资料，再通过小组讨论得出初步结论，最后由带教老师和学生一起，对整个教学中的重难点问题进行解析，引导出疾病的发生机制、生理与病理、诊断与治疗的过程[6]。然而县级医院CBL实施时存在教师偏重个体经验、疏于循证医学思维指导的问题，因此指导学生学习临床诊治指南，很大程度上可以与CBL互补，更好培养学生解决实际临床问题的能力和临床思维能力。可以看出，这样的教学方法确实可以让学生对典型病例认识深刻，但对老师的要求是极高的，老师如果没有查阅大量资料，没有进行归纳及总结，是不能很好地解答讨论中学生所提出的各种问题的，所以就需要老师先学习，先思考，这就形成了真正的教学相长模式，这样的教学模式才能更好达到教学目标，提升教学效果。
　　3.4.3 以问题为基础的教学方法  以问题为基础的教学方法（Problem-based learning，PBL）指的是以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习方法[7]。PBL与CBL有相似之处，都是老师提出问题，学生查阅资料后讨论，最后老师总结，但前者更加注重过程，对最后的讨论结果要求相对较低，整个过程都是以学生为主体，这样使学生的创新能力、思考及解决问题的能力得到充分的锻炼。但实际操作中常因学生基础薄弱，在查阅治疗时抓不住重点，也不能提出比较有代表性的问题，因而不能达到预期目的。并且这种教学模式对于教师的要求更高，不仅需要教师有扎实的理论知识，又需要掌握PBL的设计技巧，能引领学生按照正确的思路进行讨论，还需要他们具备较强的掌控能力，使得教学过程按照教师的思路逐步进行[8]。虽然很多研究均显示这种教学模式其能提高临床实习效果，但在县级医院开展起来相对困难，因为PBL教学模式是比较复杂的，对教师要求太高，教师若没有经过培训，只是单纯的模仿，是不能达到预期目的。
　　4  小结
　　 综上所述，神经内科临床实习带教时，不仅需要实习生明确实习目的;同时该科的带教老师也要不断学习，不断提高，将实习生的学习积极性带动起来，才能培养出合格且优秀的执业医师。在践行上述教学方法的同时，也将进行一些研究和对比，观察上述方法在县级医院的可行性及效果，为县级医院神经内科教学方法的选择提供依据。
　　[参考文献]
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　　[2]  刘洪军，刘承荣.注重临床实习生岗前培训[J].大家健康，2018，12（14）：145-146.
　　[3]  余莉.神经内科临床实习带教中存在的问题分析及改进措施研究[J].中国卫生产业，2018（18）：142-143.
　　[4]  张倩，董恺，丁建平.神经内科住院医师病历书写规范化培训探索[J].神经疾病与精神卫生，2017，17（3）：210-211.
　　[5]  谢海庭，申伟，李忠丽.教师作为标准化病人在神经系统体格检查教学中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（13）：35-38.
　　[6]  黄丽娟，张艳蕉，于广娜，等.CBL教学法在神经内科临床见习中的应用效果[J].中国卫生产业，2018，15（28）：116-117.
　　[7]  毛成洁.PBL教学法在神经内科教学中的应用探索[J].中国继续医学教育，2018，10（18）：19-20.
　　[8]  池洪杰，张恩祥，尚香玉，等.BL结合多媒体教学法在心内科实习生教学中的应用[J].中国病案，2018，19（10）：69-72.
　　（收稿日期：2019-12-05）
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