七年制医学生放疗科临床实习带教体会

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　　摘要：临床实习是医学专业学生培养体系中最重要的环节之一，是培养学生将理论知识运用于临床实践，提高其临床实践能力、临床思维能力和医患沟通能力的重要阶段。七年制临床医学专业研究生是一个特殊的群体，其培养模式不同于五年本科加三年研究生（5+3）的临床医学专业学位培养模式。本文对七年制医学生放疗科临床实习的带教体会进行了总结，并结合七年制医学生的特点，探讨提高放疗科临床实习教学质量的方法，为临床医学生的实习培养提供参考。
　　关键词：临床实践;长学制;放疗科;临床医学
　　中图分类号：G643     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2019）13-0238-04
　　 七年制临床医学专业是我国高等教育改革过程中，经调研和论证后于1988年开设的长学制医学教育[1]。该专业付诸实施至今已有30年，为我国医疗领域培养了一大批具有创新思维和较强临床实践能力的高素质医学人才。广西医科大学七年制临床医学专业本硕生招生已有10余年历史，其培养模式为4年基本理论学习+1年教学医院轮转实习+2年专业定向实习的“4+1+2”模式。我院是广西医科大学临床医学专业教学实习基地，肩负着理论教学和实践教学重任。作为专科医院，在实习生培养过程中，应充分发挥专科医院的优势，提高实习培养质量。放射治疗（放疗）是肿瘤治疗中，除了手术治疗和化学治疗之外最常用的治疗手段。因此，应加强对肿瘤学专业七年制本硕生在放疗科实习的培养管理，提高其临床实践能力、医患沟通能力和科研能力。本文根据七年制医学生放疗科临床实习带教体会，结合七年制医学生的特点，探讨提高放疗科临床实习教学质量的方法，为临床医学生的实习培养提供参考。
　　一、放疗科实习中存在的问题
　　1.临床基本功不扎实，知识综合运用能力不佳。广西医科大学七年制临床医学专业本硕生一直以来都是全校成绩最优秀的学生群体。面对这个特殊的群体，基础课授课教师普遍认为，七年制医学生学习态度端正，思维活跃，善于思考，善于发现问题，听课效果较五年制医学生好。然而，从笔者临床实习带教的情况来看，很多学生对基础和临床课程知识的遗忘率较高。面对临床具体病例时，很少有学生能将临床知识和基础知识结合起来进行分析，出现基础理论和临床实践的脱节。对病例进行分析时，大部分学生能运用与病症直接相关的临床知识分析和解释，但理解较片面，一些间接相关的临床或基础知识往往被忽略，因而，分析不够全面透彻。基础知识和临床知识综合运用于病例分析的能力还需要进一步加强。
　　对于临床实习，有调查研究显示[2]，大部分学生在实习前对临床实习都有较高的期望，并对临床实习表现出极大兴趣，迫切希望能在临床实习中学有所获。但在进入临床实习一段时间后，部分学生对临床实习的兴趣和积极性大大降低。在笔者与七年制临床医学生的日常交流中也发现类似情况。究其原因，认为可能与四方面因素有关：（1）学生对临床实习的期望值过高，认为进入临床实习后动手操作的机会多，但由于医患关系紧张，实际操作机会较少，这与其他医学院校的情况类似[3]。（2）部分学生臨床基本功不扎实，面对患者时缺乏信心，存在胆怯心理，学习主动性不足。（3）部分指导教师带教积极性不高，责任心不强，学生收获少，从而失去学习兴趣。（4）医患关系的日趋紧张和不良社会风气的渲染，磨平了学生的锐气，学生对未来职业生涯和前途感到迷茫。这些因素最终导致学生临床基本功和基本技能的欠缺。具体表现在，如，病史收集资料不齐全;病历书写不规范;病程记录不完整，未能突出放疗特点;辅助检查影像学结果分析不到位;初步诊断不准确;放疗适应证和禁忌症的掌握不扎实;对放疗过程注意事项和并发症的处理能力不足等。
　　2.医患沟通能力较差。医患沟通是临床医师最基本和最重要的工作之一。良好的沟通能力可以帮助医师在病史资料的采集过程中获得最完整和最关键的信息;可以使医师在临床工作中更好的获得患者的理解和配合，实现医疗目的;可以减少医患矛盾，防止医疗纠纷的产生。在放疗科的实习带教中，笔者发现许多七年制研究生的临床沟通能力较差。如，很多学生在病史资料收集过程中，询问病史不全面，患者配合度较差，资料收集不齐全;对病情和放疗方案以及放疗注意事项的告知不全面，未能充分消除患者及家属的疑虑;与患者或家属谈话时，不能根据患者和家属的心理变化去调整沟通技巧;人文关怀不足等。医患沟通能力的欠缺，一方面是由于相关的理论教育较薄弱[4]，学生掌握的沟通技能和方法有限，加之医患关系的日趋紧张，学生锻炼的机会也较少。另一方面，近几年的七年制学生，绝大多数是独生子女，优越感较强，许多学生同情心和责任感较薄弱，在沟通过程中，难以从患者及其家庭的角度考虑问题。
　　3.科研能力不足。七年制临床医学专业的培养目标之一是培养具有一定的临床研究能力和积极的创新精神的高素质临床医师。因此，在实习过程中，除了完成基本的临床工作之外，还应加强科研能力的训练。七年制医学生的科研水平不高是众多医学院校普遍存在的一个现象[1，3，5]。为提高七年制研究生的科研水平，广西医科大学实行了双导师制，即在基础课程学习阶段，由基础课教师担任学生导师，指导学生学习和科研工作;在临床学习阶段，学生选定导师作为硕士学习阶段的导师。尽管如此，在实习带教过程中笔者发现，七年制研究生的科研能力仍较差。造成这个问题的原因，一方面可能是在基础课程学习阶段，学生学业压力大，参与导师科研项目的时间少，锻炼机会少。另一方面，七年制研究生临床实践时间短，加上指导教师临床工作繁忙，无暇顾及学生科研能力的培养。此外，部分学生没有将精力投入到临床研究工作中，错误的认为只要做好临床工作，完成学位论文并达到毕业条件就万事大吉。因此，在临床实习中，教与学的双方都未能达到和谐统一。学生很少参与或了解科室正在开展的科研项目，而指导教师更注重临床能力的培养。 　　二、提高实习培养质量的体会和建议
　　1.强化临床基本功和放疗基本技能的培训。掌握扎实的医学基础理论、基本知识和基本技能，具备较强的临床分析和实践能力，是七年制临床医学专业学生培养的主要目标。紧扣培养目标，在实习带教过程中，指导教师应该把临床基本功的培养放在首位，狠抓临床基本技能的训练。对于肿瘤学专业的七年制学生，还应加强放疗基本技能的培训。放疗科与其他临床科室相比有其特殊性。在临床实习带教中，教师应针对本科室常见临床疾病特点，注重学生在局部解剖学、影像学、诊断学和物理学等方面知识的综合运用能力的培养;重视放疗前准备、放疗过程注意事项和放疗并发症处理等放疗基本知识的培训;强化常见靶区勾画原则和放疗计划评估等放疗专业知识和技能的训练。具体而言，首先，带教教师要通过言传身教，使学生明确临床基本功的重要性，明确学习目标，端正学习态度;其次，必须严格进行规范化教学，注重学生的规范操作训练，增加学生动手训练的机会;再次，应加强病例讨论，定期组织实习生开展病例讨论会，培养临床分析能力和临床思维。
　　2.完善实习带教制度，严格出科考核管理。制度的建立是保障，而制度的执行是灵魂。建立符合七年制臨床医学研究生特点、切合科室实际和可操作性强的带教管理和考核管理制度，并严格贯彻执行，是提高放疗科实习教学质量的关键。而指导教师自身素质的高低是影响实习效果的重要因素。为此，应研究制定并完善《长学制临床实习指导教师遴选和考核办法》、《长学制实习生带教管理规范》和《长学制实习生出科考核管理办法》等管理制度，加强对指导教师的管理和考核，发挥高年资和高职称教师在七年制临床医学生实习中的指导作用，加强对七年制实习生在放疗科的实习指导，并指定专人负责实习管理事务。
　　为了客观的评价七年制研究生在放疗科实习的效果，本科室研究制定了七年制研究生放疗科轮转实习临床能力评价指标体系。该评价体系包括5个一级指标，10个二级指标和35个三级指标，内容涵盖了对临床基本功和放疗科基本技能的评价。建立的一级和二级评价指标及权重值如下表所示[6]。
　　该评价指标体系的建立，为七年制研究生放疗科实习出科考核提供了标准。拟定的评价指标和权重值侧重于临床基本功、基本技能以及放疗相关技能的考核评价，能较科学全面的评价实习生在放疗科的临床能力，符合七年制临床医学专业研究生放疗科教学培养目标。在实习带教过程中，指导教师对所建立的临床能力评价指标应熟稔于心，落实于行，有针对性的进行带教指导。实习结束后，采取交叉考核，即教考分离的方式进行考核评价。严格按照评价体系的指标和权重进行考核打分。对于考核不合格者，应延期出科，直至考核通过。
　　3.加强职业道德和医患沟通能力培养。医者德为先。良好的职业道德是医务工作者应具备的品质，是医师从事临床工作的基础和基石。实习生是未来的临床工作者，实习阶段是实现从医学生向医生角色转变，并逐渐形成临床思维和良好职业道德的重要过程。在这一阶段，指导教师良好的职业道德会对实习生产生潜移默化的影响[7]。作为指导教师，应不断加强自身道德修养，以德育德，以身作则，通过言传身教，使学生树立良好的道德观和正确的价值观，使学生明白救死扶伤是医务工作者的神圣职责，增强学生的使命感和道德感。此外，可以在定期进行的病例讨论会中，通过典型案例的介绍，加强对研究生职业道德的培养。或采取布置作业的方式，让学生收集医师违反职业道德的相关案例，集中进行讨论并让学生谈自己的体会，加深实习生对职业道德重要性的认识和理解。良好的职业道德不仅可以激发人的工作热情，还可以减少医疗纠纷的产生。
　　近年来，由于看病难，看病贵，以及部分别有用心的媒体恶意渲染等诸多原因，造成医患关系日趋紧张，医患矛盾已达到剑拔弩张的地步，恶意伤医、杀医事件频发。医患矛盾的加剧，给临床实习教育带来了巨大的挑战。良好的医患沟通能力和技巧，是改善医患关系，减少医患冲突，减少医疗纠纷的关键。放疗科临床面对的都是肿瘤患者。目前，临床上能治愈的肿瘤为少数。大多数肿瘤患者及其家属在治疗过程中都要承受着可能人财两空的巨大的心理压力[4]，因而患者或家属随时可能会对医务工作者或实习生做出不理智的举动。从2018年6月在广西某医院发生的患者恶意伤害实习生事件来看，暴力事件已经波及实习生。因此，加强临床实习生尤其是七年制学生的医患沟通能力教育和自我防范意识，在当前社会背景下显得尤为重要。笔者认为，首先应该加强相关的理论教育，将《医患沟通学》或《沟通技巧》等类似课程列为必修课程，在临床实习前进行学习，在临床实习培训阶段进一步强化。其次，要强化《心理学》、《临床心理学》和《肿瘤患者心理学》等心理学方面的教育，使学生更好的了解患者及家属心理，便于在医患沟通的过程中及时做出应对。再次，医院可以通过不定期举办讲座的形式，邀请知名人士进行沟通能力和技巧的培训，使实习生和指导教师都得到提升。
　　4.注重科研能力培养，提高临床科研思维。临床医学是一门特殊的科学，具有复杂性、不确定性、高风险性和局限性等特点[8]。即使是同一种疾病，不同的医师也可能会提出不同的治疗方案。目前，临床上许多恶性肿瘤仍无法治愈，常见恶性肿瘤的放疗过程时常会出现不可预见的问题。指导教师在带教过程中更应注重七年制研究生科研能力的培养。遇到问题时，指导教师应该引导学生查阅资料，通过与学生讨论文献资料，提出解决问题的方法。对于查阅资料无法解决的问题，应指导学生如何将临床问题凝练为科学问题，并作为临床科研项目进行申报。同时，指导学生进行项目申报书的撰写训练。通过反复训练，使学生体会到临床工作与临床研究密不可分，并使学生逐渐意识到临床研究和科学探索永无止境，进而培养学生的创新意识和创新能力，提高临床科研思维。
　　三、结语
　　七年制临床医学教育在广西医科大学10多年的实践中取得了较显著的成果，为长学制医学教育总结了不少经验，也为广西以及国内各地输送了大批优秀的医学精英人才。2015年，国家教育部和卫计委等六部委印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，对我国临床医学人才的培养方式提出重大调整，提出“将七年制临床医学教育调整为临床医学‘5+3’一体化人才培养模式”的改革。广西医科大学于2015年将七年制临床医学调整为临床医学专业（“5+3”一体化）。目前，第一批“5+3”一体化本硕生尚未进入临床实习阶段。本文对七年制临床医学本硕生放疗科临床实习带教体会的总结，将为今后八年制本硕生的临床实习教育提供参考。临床医学教育的改革是一个长期的过程，临床医师作为医务工作者和医学教育工作者，应在临床教学过程中不断总结经验，不断改革探索，促进临床教学质量的提高。 　　参考文献：
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　　Experience of Clinical Practice in Radiotherapy for Seven-year Medical Students
　　ZENG Fan-yan
　　（Department of Radiotherapy，Cancer Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，
　　Nanning，Guangxi 530021，China）
　　Abstract：Clinical practice is one of the most important links in the training system of medical students.It is an important stage for students to apply theoretical knowledge to clinical practice and improve their clinical practice ability，clinical thinking ability and doctor-patient communication ability.The seven-year clinical medicine graduate student is a special group，its training mode is different from that of five years undergraduate course and three years graduate students （53）.This article summarizes the teaching experience of clinical practice in radiotherapy for seven-year medical students.Combining with the characteristics of seven-year medical students，this paper discusses the methods to improve the teaching quality of clinical practice in radiotherapy，to provide reference for practice training.
　　Key words：clinical practice;long term;radiotherapy;clinical medicine
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