浅谈CBL模式在普外科临床实习带教中的应用
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摘 要：普外科是一门理论性和实践性都很强的学科。本文通过自身体会分析CBL教学模式的教学特点、应用特点、价值、局限性和其中医学人文精神的重要性，探讨了在该模式普外科临床实习带教中应用，目的在于提高普外科教学质量。
关键词：普外科;教学模式;CBL;人文精神
CBL全称“Case-Based learning”，该教学模式首创于哈佛大学法学院，而后在各学科领域受到广泛应用。在临床医学教学中，体现为病例分析法，以临床病例为基础，在带教老师的指导下，按照教学目的和教学内容，组织和引导学生自身通过对临床案例的调查回顾、思考分析、讨论和交流等活动，培养其正确的工作流程、工作态度和作风、医患沟通能力和同事协作精神，提高其分析和解决临床实际问题的能力，加深其对基本理论、基础知识以及基本技能的理解和掌握。在普外科教学中，该模式以病例为基础的带入方法更能使学生身临其境，更能培养学生逻辑思维和灵活应变的能力。本文就CBL模式在普外科临床实习带教中的作用和意义作简单探讨。
1 普外科的教学特点
普外科学作为外科学课程的重要组成部分，涉及的解剖、生理及影像学知识较多，病例种类多，是一门专业性、实践性都很强的临床学科，它的教学特点体现在大课重理论、见习重实践，是医学生普遍反映学习难度较大的学科之一。[1]普外科的临床实践性和理论性都很强，抽象的理论知识和技能必须在外科临床实践中才能真正掌握，不仅要求学生在课堂上掌握普外科基础理论知识，而且要求学生学习基本的手术操作及诊治普外科疾病的基本技能，这就要求学生能够将普外科的理论知识及临床技能融会贯通，形成自己的临床经验和临床技能的条件反射。普外科的临床教学知识来自工作实践，在传统教学体系中，普外科各研究方向都有独自的理论与实验课程，学科之间有相关性，各专业既有交叉又有融合，理论教学过程中强调各专业理论知识点的加强，如果不注重知识点与临床病例的相关性，不强调实际操作过程中知识点的应用，不重视临床实践的培养，学生操作技能就永远得不到提高，只能是一个不合格的普外科医生。[2]因此，在普外科实习生的教学当中，传统的教学方式并不能满足教学的需求，由于课堂授课学时限制、讲授内容的广度和深度难以展开，如何将实践与理论有效的结合、促使医学生向临床医生的转变迈出重要的一步，临床实习在普外科教学中就显得非常重要。[3-5]临床思维的培养是其重中之重，普外科教学更注重培养学生的外科思维。医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应纷繁复杂的临床工作，成为一名合格的医师。临床思维是医生根据所掌握的医学知识、患者的症状、临床和辅助检查结果等信息，对患者所患疾病及其治疗方案作出科学判断的思维方式。临床思维是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，其高级阶段是临床创造性思维，它是医师临床能力的核心，决定着医生诊断和治疗水平的高低。[6]其中，如何培养和训练学生的临床逻辑思维能力，CBL教学模式在普外科临床实习带教中，显示出其独特优势。
2 CBL模式在普外科临床实习教学中的应用特点及价值
CBL模式以学生为主体，充分发挥学生的主体作用，让学生成为学习的主人，提高了学生学习的主动性，变被动学习为主动学习。在理论学习中，传统的大班授课教学，学生的知识是被动接受的，没有体现出学生的主观能动性和学习的兴趣，影响了教学质量。[8-11]而CBL模式是对传统教学的改革。其一，充分调动了学生的主观能动性，改变了传统的“填鸭式”教学，以实例、设问、分析带动学生的共同参与，并以其生動性、现实性的教学形式充分调动学生的积极性，提高了教学效果;其二，培养了学生对实际问题的分析、解决的能力，可以在实际案例中不断锻炼学生，全面提高学生解决实际问题的能力，切实培养医学人才，避免纸上谈兵;其三，巩固了理论知识，是对传统教学的补充和提升，有利于学生对理论知识的记忆和理解，有利于激发学生的学习兴趣，有利于深化理论教学、巩固所学的理论知识，有利于将理论通过实践加深理解和升华。CBL教学模式“以病例为先导，以问题为基础”，在临床实习带教中以典型的病例为先导，为学生提供了一个临床环境，首先可以帮助学生形成临床思维逻辑，而逻辑思维是临床思维的核心。[12-15]理论的基础是实践，实践是靠理论指导的，理论在实践中完善和进步，并继续指导实践。实践是检验理论是否正确的唯一标准，只有通过实践检验的理论和经受的住长期的实践检验的理论，才是正确的理论。医学的进步正是通过不断的实践发展和深化获得的。教科书中有些医学理论知识通过不断的实践已被修改、更新和总结，从而进一步去指导临床实践。书本上的知识首先是帮助学生确立各个疾病的基本印象，尤其是典型症状和体征，其知识点是发散的，而在临床中的病例表现千差万别，学生思维如何从发散过渡到一致、最终确诊，通过CBL模式可以从中找出各自相应的联系，这就是逻辑。例如，对于一个急腹症的病例，由老师临床带教引导、学生亲临其境，从患者的病史资料收集入手，从患者的症状、体征、发病特点以及现有的辅助检查得出初步诊断，再进一步通过哪些检查进行鉴别诊断，最终确诊，以及其中的一系列诊疗措施，让学生感同身受、亲身体验通过对临床病例的分析诊断和治疗，从而形成自身的临床诊断思维具有重要意义，对建立自身的一套临床诊疗逻辑模式很重要。其次CBL教学模式带入了学生对临床工作的感性认识，培养了学生和患者之间的沟通交往能力，有助于他们日后在实际工作中处理好医患关系，更好地适应医务工作的需要。再者，该模式从特定病例出发，可以引导学生查阅文献、进一步了解该疾病的研究进展，激发学生的学习研究兴趣，从而在临床中发现问题、总结问题、找到切入点进一步研究问题，培养学生的创新思维和科学研究能力。
而该模式如何能够顺利实施，有其一定的局限性。其一在于临床病例的选择。以病例为先导，以问题为基础。病例应该典型，才能引导出适合初步踏入临床实践的普外科实习生能够解决的问题。问题要有适当的广度和深度，才能引起的学生的兴趣、培养学生的临床逻辑思维能力，才能够引出教学的核心内容，循序渐进，逐步培养学生解决问题的能力和培训实习生基本技能的掌握。在目前的普外科临床实习带教中，如何在有限的时间内选择合适的病人进行临床实践体验或病例资料进行回顾分析，并根据学生已有的知识以及教学目标设计问题是CBL教学模式的首要问题。病例要鲜明而具有代表性、吸引力，并要进行合理加工、切合实际，才能突出教学目标，发挥出该模式的实践性强的教学优势，达到带教效果。在普外科实习带教中，不能全部一味地照搬CBL模式，对于较为抽象而操作性很强的知识，可带入CBL模式。例如老师对普外科手术操作的讲解，可对学生简明扼要的告知手术步骤，更重要的是带教老师在手术过程中的演示操作以及注意点，让学生能够自身思考和领悟。如今现代互联网的飞速发展，使得多媒体教学模式更加先进和具象化。互联网中有大量的医学图片和手术、基本操作视频资源可供学生学习、观摩，也可供老师之间的交流和提高。实习生通过网络教学视频和图片的学习更加感性化，带入到临床实践中也更能加深理论知识的理解和临床操作技能的提高。其二在于“以教师为主导”。教师在传授知识的同时还要引导学生自己解决问题，加强学生的智能培养，活跃学生的思维，教的中心在于启发学生以及解答学生的问题。这种教育模式有助于实现思维和意识上的创新。因此，教师在教学活动中起着至关重要的作用。带教老师自身必须不断更新和拓宽其知识面、不断阅读文献，了解最新的知识点和节点，增强创新意识，更新教学观念，提高自身的业务水平，从而提高自身的带教能力。 3 师资队伍人文精神的重要性
人文精神是基础，是高度。思想决定一个人的行为，正确的思想能够带动社会良好风气的盛行。医学虽是服务行业，但又不同于其他普通的服务行业，医生的服务对象是人，是以挽救生命、缓解病痛为目的的，是一项崇高的职业，必须要求执业人员有一个悲天悯人的仁爱精神。它要求一个合格的医生不仅具备精湛的技术，更需要具备高尚的道德情操和富有爱心的人文精神。然而，我国目前的医学人文建设水平，远远落后于医学技术的发展。这种医学技术与人文精神孤立发展的状况，与社会中一些传统优秀文化的丢失有关，导致部分医师重技术、重检查，将人看做机器，“只见疾病不见人”，缺失了人文关怀。医学人文精神与医学知识和技能是医学发展的两个方面，医学知识和技能是基础，医学人文精神是指导。一方面科学技术的进步带动了医学技术的快速发展，越来越多的疾病可以被治愈或控制。另一方面，高新技术的飞速出现也带来了相关的不利影响，这就要求加强医学人文精神建设，通过正确的人文精神去指导医疗服务，确保医疗技术为人类利益服务。[16-22]
带教老师不能只注重学生的临床教学，更应重视学生的人文素质的培养。要做一个合格的普外科医生，首先应该做一个合格的人，要重视正确的医德医风的树立和医学人文素质的提高。在世界很多国家，医生是很受尊敬的，不仅仅是因为医生的收入高，而是因为医生这个职业被看成是非常神圣的，不是所有人都能当医生。“德不近佛者不可为医，术不近仙者不可为医”。作为好医生首先要尊重自己，要热爱自己的职业。其次，一个好医生一定要爱自己的患者。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，这就要求医生要有人文关怀。医学人文就是医学与人文的结合。人性关怀贯穿医学的始终，归结起来，就是“尊重”和“关爱”。在医患关系紧张的今天，该问题尤其令人深省。“上梁不正下梁歪”，这就要求师资队伍的加强。一方面，师资队伍合格的知识水平和业务能力是必要的;另一方面，带教老师必须加强自身师德师风的建设，提升师资队伍的人文素质。当前我国经济飞速发展，社会生活日新月异，市场经济蓬勃发展，社会上的一些拜金主义、享乐主义等不良风气正在逐渐渗透、侵蚀到卫生服务等各个领域，一些医务人员和医院管理人员受其传染，随波逐流，出现了是非不分、荣辱颠倒的现象，即使技术水平很高，也不是一个合格的医生。管理部门应该加强医学人文精神的构建，做好医务系统人员的思想政治工作，增强医疗系统人员“治病救人、为人民服务”的责任感和使命感。这样，才能在社会人文精神的建设中起到表率，群众对医生的信任和理解才会增加，才能缓解医患矛盾，增强医务人员自身的荣誉感，促进社会和谐。[23-28]
综上所述，CBL教学模式是对传统教学模式的变革和补充，体现了理论和实践的辩证关系，虽有一定的局限性，但其在普外科临床实习带教中应用效果显著，显著提高和巩固了实习生对普外科理论知识的掌握和临床实践技能的熟悉，对初入临床的普外科实习生实现理论联系实践、建立起自身的临床逻辑思维、培养临床中解决实际问题的能力，打下的坚实的基础，有利于提高普外科实习教学质量。在临床带教中，带教老师尤其要重视自身人文素质的提高，这样才能培养学生正确的人生世界观、价值观和博大的人文精神。
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通讯作者：吕进。
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