郭会卿教授治疗股骨头坏死经验
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作者:王树伟 胡盼盼 郭会卿
【摘 要】 郭会卿教授运用中医辨证治疗股骨头坏死，将其分为早、中、晚3期，辨证分型分为湿热痹阻、正虚血瘀、肝肾亏虚3型。湿热痹阻者，治宜清热利湿、消肿止痛，方用四妙消肿方;正虚血瘀者，治宜祛瘀生新、接骨生筋，方用股骨头坏死方;肝肾亏虚者，治宜补益肝肾、强壮筋骨，方用补肾强骨方。
【关键词】 股骨头坏死;辨证论治;经验;郭会卿
郭会卿教授是河南省中医院骨伤学科主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。郭会卿教授从事骨伤临床与教学30余年，师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，擅长治疗风湿骨病，临床经验丰富。
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病[1]。主要临床表现有髋关节疼痛、活动受限等，严重影响患者生活及工作。股骨头坏死的病因众多，但其发病机制尚不十分清楚。现代医学认为，股骨头坏死主要分为创伤性和非创伤性两类。前者主要病因为股骨颈骨折、髋关节脱位等，后者为激素滥用、过量饮酒等[2]。股骨头坏死治疗上根据病情的不同可采用手术和非手术疗法两种。近年来，中医凭借着廉效的优势在治疗股骨头坏死方面发挥着越来越重要的作用[3]。临床中，郭会卿教授运用中医药辨证治疗股骨头坏死，疗效显著，笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其经验总结介绍如下。
1 病因病机
股骨头坏死属中医学“痹证”“骨蚀”范畴。其发生与感受外邪、正气亏虚密切相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹，……故骨痹不已复感于邪内舍于肾。”焦树德[4]认为，痹证不但是风寒湿三气杂至合而为痹，而且风寒湿三气还要与皮肉筋骨血脉脏腑之形气相合才能成痹，不与之相合，则不为痹。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”指出正气不足邪气入里，日久化热，寒热相搏腐肉伤骨发为骨蚀。《赤水玄珠》云：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真气，则肾气热而腰脊痛不能举，久则髓减骨枯，发为骨痿。”提出膏粱之人多生湿热，若耗伤真气可发骨痿。《医略·血论》提出：“四肢百骸，皆藉血以滋养灌溉，难成易亏，一有亏损……甚则偏枯瘫痪，可不知所养与。”说明四肢百骸皆受血养，血不养身则成偏枯，若股骨头失去血液荣养则可发坏死。后世医家对股骨头坏死的病因病机做了大量的研究。娄多峰[5]认为，本病的主要病因病机为虚、邪、瘀。陈卫衡[6]提出非创伤性股骨头坏死的病机与创伤性股骨头坏死有所不同，创伤性股骨头坏死是因为“瘀”，非创伤性股骨头坏死不但有“瘀”，而且还有“痰”，认为痰瘀是股骨头坏死的主要病因。郭会卿教授总结前人经验并结合临床，指出股骨头坏死的主要病因有虚、邪、痰、瘀等。患者素体肝肾不足或房事劳伤损伤肝肾，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾不足则精血不藏，筋骨失养，则筋弛骨枯;风寒湿热等邪侵袭髋部，正气亏虚不能御邪，邪气入里，正邪交争耗伤气血，气血亏虚不荣筋骨则筋骨失养;或风寒湿热阻滞气机，气机运行不畅，气滞血瘀，则气血不能荣养筋骨;若长期饮酒或嗜食肥甘则湿邪内生，湿邪不化易生痰瘀，痰瘀互结阻塞脉络，气血不得供养则骨枯髓减而发本病。总之，本病病机属于正虚邪实，以正虚为本，外邪侵袭为标。
2 辨证论治
郭会卿教授认为，由于患者体质、感受外邪、病情轻重和病程长短均不同，治疗时需要结合具体病情，辨证论治。根据多年临床经验，将股骨头坏死分为早、中、晚3期;辨证分型为湿热痹阻、正虚血瘀、肝肾亏虚3型。早期邪实为主，湿热痹阻，治宜清热利湿兼顾活血化瘀;中期正邪交争虚实错杂，血瘀与正虚共存，治宜祛瘀生新、接骨续筋;晚期正虚为主，正邪交争气血耗伤，肝肾亏虚、筋骨失养，治宜补益肝肾、强壮筋骨[7]。
2.1 疾病早期，湿热痹阻者，治宜清热利湿、消肿止痛 临床上，早期主要症状多表现为患侧髋关节疼痛酸胀，腹股沟处压痛明显，局部肿胀、发热得凉痛减;髋关节活动受限，“4”字试验阳性，活动后疼痛加重，严重者髋关节活动不能，下肢跛行。舌红，苔黄腻，脉弦滑。MRI检查多提示有骨髓水肿及关节内积液。郭会卿教授认为，此属湿热痹阻。患者过量饮酒，易生痰湿，痰湿郁热，湿热下注阻滞经络，气机不畅导致气血凝滞，血脉不通，筋骨失养发为骨蚀。本证多见于酒精性股骨头坏死，病情以邪实为主，治宜清热利湿、消肿止痛。郭会卿教授认为，此期患者重在祛除髋关节积液以及骨髓水肿，从现代医学的角度来看关节水肿可增加关节内压力阻碍动脉血流进入关节;骨髓水肿增加股骨头髓腔内的压力阻碍股骨头动脉血供。关节积液以及骨髓水肿可加快股骨头缺血坏死的进程。赵培荣等[8]通过MRI研究发现，股骨头缺血坏死常伴发骨髓水肿和髋关节积液，水肿和积液可使髓内压升高，严重影响股骨头坏死的进程及转归。因此，郭会卿教授采用清热利湿、消肿止痛的治法。方用四妙消肿方，药物组成：苍术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、泽兰15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、炒僵蚕15 g、姜半夏10 g、车前子（包煎）30 g、制南星10 g、白芥子15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、防己12 g、陈皮6 g、泽泻15 g、甘草6 g。方中苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝合为四妙散清热利湿;炒薏苡仁、茯苓、白術、陈皮健脾祛湿，“脾健湿邪可去”，脾健有利于水肿消除;猪苓、泽泻、泽兰、防己、木瓜、车前子利水祛湿;土茯苓、萆薢、炒僵蚕、姜半夏、制南星、白芥子祛湿化痰消肿;忍冬藤清热消肿，甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、消肿止痛之效。若兼瘀血者，可加当归、丹参、鸡血藤、乳香、没药等;若兼肝肾亏虚者，可加杜仲、独活、狗脊、桑寄生、五加皮等，临床应用疗效显著。 2.2 疾病中期，正虚血瘀者，治宜祛瘀生新、接骨续筋 此期多表现为髋关节疼痛，以刺痛为主，夜间疼痛加重，关节多怕冷，得热则痛缓;患侧髋关节活动仍受限，活动时疼痛加重，下肢无力或伴有腰膝酸软。舌多瘀斑，苔白，脉弦涩。郭会卿教授认为，此属血瘀证兼有正虚，患者正气不足，外邪侵袭正气无力祛邪，邪气入里阻滞气机，气滞血液运行不畅而生血瘀;正邪相争耗伤气血，日久损伤肝肾。所谓“久病必瘀、久病必虚”，正虚与血瘀共存，虚实错杂。《疡医大全》提出：“内治之法，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接也。”认为治疗伤科疾病应以活血化瘀为先，瘀去才能生新。因此，治疗以活血化瘀为主，兼顾益气血、补肝肾，治宜祛瘀生新、接骨续筋。方用股骨头坏死方，药物组成：当归15 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、川芎15 g、延胡索30 g、制乳香6 g、制没药6 g、香附15 g、黄芪30 g、生薏苡仁40 g、石菖蒲10 g、徐长卿15 g、熟地黄20 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、生山药20 g、制首乌15 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、怀牛膝10 g、甘草15 g。方中当归、丹参、鸡血藤补血活血;川芎“上行头目，下调经水，中开郁结”为血中气药，香附疏肝行气、活血止痛为气中血药，延胡索“行血中气滞，气中血滞”，专治一身上下之痛，三者联用，活血行气止痛力强;乳香、没药活血化瘀，消肿定痛;黄芪益气升阳，薏苡仁益气健脾，石菖蒲芳香开胃、化痰开窍，山药补脾肺肾之气;熟地黄、制首乌补肾阴、益精血;狗脊、桑寄生、徐长卿、淫羊藿、杜仲、怀牛膝补肝肾强筋骨;甘草调和诸药。诸药合用，瘀血去而新血生，肝肾固而筋骨强，共奏活血祛瘀、益气养血、补肝肾强筋骨之效。若脾胃虚弱者，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、茯苓、白术、生炒薏苡仁同用[9];若有热证者，可加忍冬藤、黄柏等;若痰湿较重者，加姜半夏、制南星、白芥子等。
2.3 疾病晚期，肝肾亏虚者，治宜补益肝肾、强壮筋骨 此期多表现为髋关节疼痛，以钝痛为主，活动后疼痛加重，关节怕风怕凉，关节周围肌肉挛缩，关节僵硬，屈曲、外旋功能明显受限，患侧下肢肌肉萎缩伴腰膝酸软。舌淡，苔白，脉沉细。郭会卿教授认为，此为肝肾亏虚证，素体虚弱，外邪入侵耗伤气血，日久伤筋损骨，肝肾精血不藏日渐亏虚。此为本虚之证，应以补虚为主，治宜补益肝肾、强壮筋骨。方用补肾强骨方，药物组成：骨碎补15 g、补骨脂12 g、熟地黄10 g、牛膝15 g、烫狗脊20 g、淫羊藿15 g、独活10 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、续断15 g、甘草6 g。方中淫羊藿补肾阳、强筋骨，熟地黄补肾阴、益精血;补骨脂、骨碎补、杜仲、续断补肝肾、强筋骨、续筋接骨;独活、桑寄生、狗脊补肝肾、强筋骨兼祛风湿;牛膝补肝肾、强筋骨引诸药下行;甘草调和诸药。全方以补虚为主，兼顾祛邪，诸药共用，可达补益肝肾、强壮筋骨之效。若脾胃虚弱者，可加茯苓、白术、薏苡仁、焦麦芽、焦山楂、焦神曲[10];兼有瘀血者，可加当归、丹参、鸡血藤、红花等;气血虚弱者，可加黄芪、党参、当归等。
3 病案举例
患者，男，50岁，2017年2月25日初诊。患者平素喜饮酒，有30余年饮酒史，平均每天饮约40 mL白酒。1周前无明显诱因出现双侧髋关节疼痛，伴活动受限，活动后疼痛加重，休息后稍缓解。在当地医院就诊，结合体格检查、实验室检查及影像学检查，诊断为双侧股骨头坏死，予药物口服治疗，症状未见明显好转。2 d前活动后，双髋疼痛加重，伴有酸胀感，为求进一步系统治疗，遂来河南省中医院就诊。症见：双髋关节胀痛伴活动受限，下蹲困难，活动后疼痛加重，烦躁易怒，纳眠差，大便溏，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体：双侧腹股沟处压痛（+），双侧粗隆处叩击痛（+），双侧“4”字试验（+），双侧髋关节活动度受限。DR示双侧股骨头坏死，双侧股骨头稍显塌陷，密度不均，关节间隙尚可。双侧髋关节MRI示双侧股骨头坏死;双侧股骨头骨髓水肿;双侧髋关节积液;右侧股骨头内上方新月征。诊断：骨蚀病，属湿热痹阻证。治宜清热利湿、消肿止痛，方用四妙消肿方。因患者纳眠差、烦躁，故加柴胡9 g、龙胆草15 g、芍药15 g、香附15 g疏肝泻热;加焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15 g健脾消食。30剂，水煎服，每日1剂，分早、晚温服200 mL。嘱患者戒酒，清淡饮食，行走时拄双拐，畅情志，多休息勿劳累。
2017年3月28日二诊，患者双髋部胀痛减轻，但活动时仍有疼痛，不能下蹲，纳眠可，二便可。舌红，苔黄腻，脉滑数。上方去柴胡、龙胆草、芍药、香附。30剂，继服。
2017年4月25日三诊，患者双髋部胀痛明显减轻，但活动仍受限，活动后仍有疼痛，晚上疼痛明显，双侧髋关节怕风怕凉，腰部时感酸困。舌黯，舌上多瘀斑，苔白，脉沉涩。辨证为正虚血瘀证，治宜祛瘀生新、接骨续筋，方用股骨头坏死方，30剂。嘱患者避风寒，双髋部注意保暖，行走时拄拐，多休息勿劳累。随后数月，患者来诊，根据病情辨证给予股骨头坏死方加减。
2018年1月5日来诊，患者神志清，精神可，自诉已戒酒，平素拄拐活动，现双侧髋关节疼痛明显减轻。查体：双侧腹股沟压痛弱（+）、双侧粗隆处叩击痛（-）、双侧“4”字试验（+）、关节活动受限。舌淡，苔白，脉沉细。改用补肾强骨方，30剂。嘱患者适当功能锻炼，建议行走时继续拄拐。
2018年6月5日来诊，患者诉髋关节疼痛明显减轻，已于上月自行放弃拐杖，徒步行走时未感双髋疼痛，长时间行走后髋关节疼痛，休息后可緩解，下蹲时关节仍受限。建议患者复查MRI，患者拒绝，DR示双侧股骨头轻微塌陷，密度不均，关节间隙尚可。查体：双侧腹股沟压痛（-）、双侧粗隆处叩击痛（-）、双侧“4”字试验（±）、关节活动轻微受限。舌淡红，苔薄白，脉沉。守上方不变巩固治疗。嘱患者适当功能锻炼，注意休息勿劳累。3个月后电话回访，患者已正常工作。
4 小 结 股骨头坏死是骨伤科常见的难治性疾病，以髋关节疼痛、活动受限为主要表现，如不及时治疗，后期可造成关节废用，严重影响患者的工作及生活。本病主要病因为外伤、激素、酒精。郭会卿教授认为，治疗本病首先要辨明病因，针对病因辨病治疗;其次根据患者病情运用中医辨证治疗，早期多湿热实证，髋关节积液、骨髓水肿，治疗以祛邪为主，重在祛除髋关节积液以及骨髓水肿。病程迁延气血耗伤、瘀血阻络，日久肝肾亏虚，中后期以扶正祛瘀、补益肝肾为主。中药内服同时可配合中医针灸、推拿、膏药外敷、中药熏洗等综合治疗，临床效果显著。另外，股骨头坏死发病与生活习惯密切相关，故应以预防为主，尤其注意少饮酒、合理使用激素类药物;预防为主，已病防变，对于股骨头坏死患者要早发现、早诊断、早治疗，以达到防止病情加重，减轻病痛的目的[11]。
參考文献
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[11] 周晓宁，毛秋亚，李明.郭会卿教授治疗腰痹经验总结[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：44-46.
收稿日期：2019-08-20;修回日期：2019-11-23
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