强直性脊柱炎累及颞下颌关节1例

作者:未知

  【关键词】 脊柱炎,强直性;颞下颌关节炎;穴位埋线;填髓丸;纯中医疗法
  强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以脊柱关节病变为主的自身免疫性疾病,其发病原因及发病机制尚不明确,临床主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节,很少有累及颞下颌关节的报道。西医治疗本病尚无特异性疗法,且预后较差,不良反应大。导师田元生教授通过辨证分析,认为本病的基本病机为肾精亏虚,寒湿痹阻经络,运用中医整体观,从病因、病位、病性等多个方面入手,将穴位埋线与内服填髓丸相结合,标本兼治。
  1 病例资料
  患者,男,33岁,2018年5月10日就诊。以间断腰痛、活动受限10年,再发加重伴张口受限3 d为主诉。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛、活动受限,轻度活动后症状减轻,未做特殊处理。7年前因劳累再次出现腰背部疼痛伴活动受限,至河南省某医院就诊,诊断为AS,给予益赛普等药物治疗,症状好转出院。之后患者上述症状仍时有发作,多在劳累后出现,夜间加重,期间多次在附近医院门诊及住院治疗,给予双氯芬酸钠缓释片、益赛普及柳氮磺吡啶等对症处理,疗效欠佳,上述症状时轻时重。3 d前因淋雨受凉,出现腰背部疼痛,活动受限加重,伴張口受限,特来河南省中医药研究院附属医院门诊就诊。刻下症:腰背部酸痛、僵硬不适;腰背部活动受限;右侧面颊部疼痛,张口受限,下颌运动及咀嚼时疼痛加重;晨起、夜间、受凉、劳累后加重;遇热、活动后稍好转;纳差,夜寐欠安,二便调,舌质暗红,苔薄白,脉沉细。专科检查:腰椎生理曲度存在,L3~5双侧椎旁压痛;屈颈试验(-);仰卧挺腹试验(-);双侧“4”字试验(+);骨盆分离及挤压试验(+);直腿抬高试验左70°(-)右70°(-);枕墙距3 cm,胸廓活动度2 cm,指地距8 cm;右侧颞下颌关节处压痛。辅助检查:骶髂关节CT示骶髂关节增生硬化,关节间隙消失,关节强直,符合AS影像表现。DR示AS(Ⅲ~Ⅳ期),伴颈、胸、腰段脊柱侧弯。颞颌关节CT示右侧颞颌关节面模糊,关节间隙轻度变窄,左侧颞颌关节未见明显异常。人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性,淋巴细胞百分比42.00%,C-反应蛋白18.7 mg·L-1,红细胞沉降率45 mm·h-1。西医诊断:强直性脊柱炎;颞下颌关节炎。中医诊断:痹证(肾精亏虚,寒湿痹阻型)。治则:补肾填精,祛寒胜湿。取穴:合谷(健侧)、下关(患侧)、风池(健侧)、肾俞(双侧)、大椎。采用“田氏旋腕垂直进针法”进行穴位埋线。操作:局部常规消毒,将2-0可吸收羊肠线(长度约为10 mm)装入9号一次性埋线针内,合谷穴直刺约20 mm;下关穴直刺约20 mm;风池穴针尖向右侧颞下颌关节处斜刺约25 mm;大椎穴向头部斜刺约25 mm;肾俞穴直刺30 mm,进针时,押手拇指、食指置于穴位两旁固定并撑紧皮肤,刺手采用毛笔式持针法,使埋线针针孔朝上,针尖贴近并对准穴位,针身基本处于水平位置,此时快速旋腕将针尖刺入穴位约10 mm,然后刺手缓慢的继续进针,直至刺入所需深度时停止进针,然后施以快频率小幅度的提插手法,使患者针下有酸、麻、重、胀感或医者针下有轻微的阻力,此时刺手上提针身,押手下压针芯,将羊肠线植入穴位内,然后押手持无菌纱布按压住针孔周围皮肤,刺手快速出针,按压针孔片刻后,在针孔处贴上一次性创可贴。注意事项:嘱患者埋线后2 d内不洗澡,不做剧烈运动,1周内不饮酒,不吃辛辣刺激、海鲜、牛羊肉、狗肉等发物,以免引起针孔处疼痛。内服填髓丸(方药组成:鹿茸、人参、海马、金钱白花蛇、当归、川芎、制草乌、细辛、白术、羌活)(河南省中医药研究院附属医院院内制剂,豫药字号Z20121072),每次5 g,每日2次,口服。
  2周后复诊,患者腰背部酸痛、僵硬减轻,脊柱关节活动度明显改善,右侧颞下颌关节处疼痛及张口受限明显减轻,效不更方,按原治疗方案继续穴位埋线与填髓丸治疗。半个月后回访,患者腰背部酸痛、僵硬消失,脊柱关节活动度基本正常,右侧颞下颌关节处疼痛消失,张口受限症状消失。后随访1年,患者病情稳定,临床症状得以控制,未再出现颞下颌关节疼痛,张口受限,偶有腰部酸困、僵硬感,但无脊柱关节活动受限等症状。
  2 讨 论
  AS是一种主要侵犯中轴关节(骶髂关节和脊柱关节)的慢性炎症性疾病,也可累及外周关节,随着病情的进展,关节逐渐融合,最终可导致关节畸形、功能障碍[1]。AS患者中,约10%出现颞下颌关节疼痛、张口受限[2]。西医治疗AS常用药物和手术两种方法,药物治疗包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、新型生物制剂等,尚无特效疗法,且长期服用上述药物可引起肝肾功能损伤、消化道出血以及免疫功能紊乱等不良反应[3-4]。手术治疗虽然能改善关节功能、脊柱外观,但不能从根本上改变AS的发病基础,病情易反复,且手术治疗风险较大、费用较高,患者大多难以接受。AS累及颞下颌关节属中医学“痹证”范畴,田元生教授通过辨证分析,认为其病因病机为本虚标实,由肾精亏虚,寒湿痹阻经络所致,治疗上以标本兼治为则,以补肾填精、祛寒胜湿为法,选穴上,下关穴属于足阳明胃经的面部腧穴,该穴位于颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中,《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉……却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人……。”取下关穴属于局部取穴,针刺该穴位可改善局部血液循环,消肿止痛。从局部解剖分析,下关穴涉及的肌肉由浅至深有咬肌及翼外肌上头,它们共同参与下颌骨的运动,在下关穴埋线,可缓解咬肌及翼外肌痉挛,改善颞下颌关节的关节活动度[5]。合谷穴为手阳明大肠经的原穴,能提高痛阈,为针刺镇痛麻醉要穴[6],与下关穴同属于阳明经,同气相求,针刺合谷穴,循经感传可疏通患侧面颊部的经络,起到镇痛作用。同时,颞下颌关节正好位于面颊部,符合四总歌诀中提到的“面口合谷收”理论,可见,颞下颌关节炎在合谷取穴有着至关重要的作用。风池穴为足少阳胆经的腧穴,是手足少阳经与阳维脉的交会穴[7],既息内风,又祛外风,为治风之要穴。该患者本次发病前有明显的淋雨受寒病史,故在风池穴处埋线可起到祛风散寒、通经止痛的作用,风池穴在埋线操作时要求针尖指向颞下颌关节处,这样可使针感直达病所,气至而速效。现代研究表明,针刺风池穴能改善头颈部的血液循环,减轻炎症反应[8]。大椎穴为督脉要穴,为诸阳之会,不仅能调节督脉经气,又能调节六阳经经气,取之可通达上下,激发一身之阳气,起到温经通络、驱邪外出的作用。研究表明,大椎穴具有显著的免疫调节作用,对自身免疫性疾病引发的关节疼痛疗效尤佳[9]。背俞穴为脏腑之气直接输注的部位,与五脏六腑的精气密切相关,在背俞穴埋线可直接调节脏腑之气,肾为先天之本,主骨生髓,在肾俞穴埋线可调理全身的骨骼疾病[10],起到补肾填髓、强筋健骨的作用。AS患者发病的根本原因在于肾精亏虚,因此在肾俞穴埋线体现了中医治病求本的思想。穴位埋线是传统中医疗法与现代医疗技术相结合的产物,不仅发挥了针刺的作用,而且还发挥了羊肠线对穴位的持续刺激作用,具有速效和续效的双重作用。   填髓丸是河南省中医药研究院附属医院院内制剂,具有补肾填髓、活血通络、散寒除湿的功效,契合AS基本病机,标本兼治。
  本案采用纯中医疗法,将穴位埋线与填髓丸相结合,标本兼治,故获佳效。
  3 参考文献
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  收稿日期:2019-06-06;修回日期:2019-09-26
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