强直性脊柱炎累及颞下颌关节1例
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作者:李俊峰 张强坤 赵雅楠 樊小闯 田元生
【关键词】 脊柱炎，强直性;颞下颌关节炎;穴位埋线;填髓丸;纯中医疗法
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱关节病变为主的自身免疫性疾病，其发病原因及发病机制尚不明确，临床主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，很少有累及颞下颌关节的报道。西医治疗本病尚无特异性疗法，且预后较差，不良反应大。导师田元生教授通过辨证分析，认为本病的基本病机为肾精亏虚，寒湿痹阻经络，运用中医整体观，从病因、病位、病性等多个方面入手，将穴位埋线与内服填髓丸相结合，标本兼治。
1 病例资料
患者，男，33岁，2018年5月10日就诊。以间断腰痛、活动受限10年，再发加重伴张口受限3 d为主诉。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛、活动受限，轻度活动后症状减轻，未做特殊处理。7年前因劳累再次出现腰背部疼痛伴活动受限，至河南省某医院就诊，诊断为AS，给予益赛普等药物治疗，症状好转出院。之后患者上述症状仍时有发作，多在劳累后出现，夜间加重，期间多次在附近医院门诊及住院治疗，给予双氯芬酸钠缓释片、益赛普及柳氮磺吡啶等对症处理，疗效欠佳，上述症状时轻时重。3 d前因淋雨受凉，出现腰背部疼痛，活动受限加重，伴張口受限，特来河南省中医药研究院附属医院门诊就诊。刻下症：腰背部酸痛、僵硬不适;腰背部活动受限;右侧面颊部疼痛，张口受限，下颌运动及咀嚼时疼痛加重;晨起、夜间、受凉、劳累后加重;遇热、活动后稍好转;纳差，夜寐欠安，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。专科检查：腰椎生理曲度存在，L3～5双侧椎旁压痛;屈颈试验（-）;仰卧挺腹试验（-）;双侧“4”字试验（+）;骨盆分离及挤压试验（+）;直腿抬高试验左70°（-）右70°（-）;枕墙距3 cm，胸廓活动度2 cm，指地距8 cm;右侧颞下颌关节处压痛。辅助检查：骶髂关节CT示骶髂关节增生硬化，关节间隙消失，关节强直，符合AS影像表现。DR示AS（Ⅲ～Ⅳ期），伴颈、胸、腰段脊柱侧弯。颞颌关节CT示右侧颞颌关节面模糊，关节间隙轻度变窄，左侧颞颌关节未见明显异常。人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，淋巴细胞百分比42.00%，C-反应蛋白18.7 mg·L-1，红细胞沉降率45 mm·h-1。西医诊断：强直性脊柱炎;颞下颌关节炎。中医诊断：痹证（肾精亏虚，寒湿痹阻型）。治则：补肾填精，祛寒胜湿。取穴：合谷（健侧）、下关（患侧）、风池（健侧）、肾俞（双侧）、大椎。采用“田氏旋腕垂直进针法”进行穴位埋线。操作：局部常规消毒，将2-0可吸收羊肠线（长度约为10 mm）装入9号一次性埋线针内，合谷穴直刺约20 mm;下关穴直刺约20 mm;风池穴针尖向右侧颞下颌关节处斜刺约25 mm;大椎穴向头部斜刺约25 mm;肾俞穴直刺30 mm，进针时，押手拇指、食指置于穴位两旁固定并撑紧皮肤，刺手采用毛笔式持针法，使埋线针针孔朝上，针尖贴近并对准穴位，针身基本处于水平位置，此时快速旋腕将针尖刺入穴位约10 mm，然后刺手缓慢的继续进针，直至刺入所需深度时停止进针，然后施以快频率小幅度的提插手法，使患者针下有酸、麻、重、胀感或医者针下有轻微的阻力，此时刺手上提针身，押手下压针芯，将羊肠线植入穴位内，然后押手持无菌纱布按压住针孔周围皮肤，刺手快速出针，按压针孔片刻后，在针孔处贴上一次性创可贴。注意事项：嘱患者埋线后2 d内不洗澡，不做剧烈运动，1周内不饮酒，不吃辛辣刺激、海鲜、牛羊肉、狗肉等发物，以免引起针孔处疼痛。内服填髓丸（方药组成：鹿茸、人参、海马、金钱白花蛇、当归、川芎、制草乌、细辛、白术、羌活）（河南省中医药研究院附属医院院内制剂，豫药字号Z20121072），每次5 g，每日2次，口服。
2周后复诊，患者腰背部酸痛、僵硬减轻，脊柱关节活动度明显改善，右侧颞下颌关节处疼痛及张口受限明显减轻，效不更方，按原治疗方案继续穴位埋线与填髓丸治疗。半个月后回访，患者腰背部酸痛、僵硬消失，脊柱关节活动度基本正常，右侧颞下颌关节处疼痛消失，张口受限症状消失。后随访1年，患者病情稳定，临床症状得以控制，未再出现颞下颌关节疼痛，张口受限，偶有腰部酸困、僵硬感，但无脊柱关节活动受限等症状。
2 讨 论
AS是一种主要侵犯中轴关节（骶髂关节和脊柱关节）的慢性炎症性疾病，也可累及外周关节，随着病情的进展，关节逐渐融合，最终可导致关节畸形、功能障碍[1]。AS患者中，约10%出现颞下颌关节疼痛、张口受限[2]。西医治疗AS常用药物和手术两种方法，药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、新型生物制剂等，尚无特效疗法，且长期服用上述药物可引起肝肾功能损伤、消化道出血以及免疫功能紊乱等不良反应[3-4]。手术治疗虽然能改善关节功能、脊柱外观，但不能从根本上改变AS的发病基础，病情易反复，且手术治疗风险较大、费用较高，患者大多难以接受。AS累及颞下颌关节属中医学“痹证”范畴，田元生教授通过辨证分析，认为其病因病机为本虚标实，由肾精亏虚，寒湿痹阻经络所致，治疗上以标本兼治为则，以补肾填精、祛寒胜湿为法，选穴上，下关穴属于足阳明胃经的面部腧穴，该穴位于颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中，《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人……。”取下关穴属于局部取穴，针刺该穴位可改善局部血液循环，消肿止痛。从局部解剖分析，下关穴涉及的肌肉由浅至深有咬肌及翼外肌上头，它们共同参与下颌骨的运动，在下关穴埋线，可缓解咬肌及翼外肌痉挛，改善颞下颌关节的关节活动度[5]。合谷穴为手阳明大肠经的原穴，能提高痛阈，为针刺镇痛麻醉要穴[6]，与下关穴同属于阳明经，同气相求，针刺合谷穴，循经感传可疏通患侧面颊部的经络，起到镇痛作用。同时，颞下颌关节正好位于面颊部，符合四总歌诀中提到的“面口合谷收”理论，可见，颞下颌关节炎在合谷取穴有着至关重要的作用。风池穴为足少阳胆经的腧穴，是手足少阳经与阳维脉的交会穴[7]，既息内风，又祛外风，为治风之要穴。该患者本次发病前有明显的淋雨受寒病史，故在风池穴处埋线可起到祛风散寒、通经止痛的作用，风池穴在埋线操作时要求针尖指向颞下颌关节处，这样可使针感直达病所，气至而速效。现代研究表明，针刺风池穴能改善头颈部的血液循环，减轻炎症反应[8]。大椎穴为督脉要穴，为诸阳之会，不仅能调节督脉经气，又能调节六阳经经气，取之可通达上下，激发一身之阳气，起到温经通络、驱邪外出的作用。研究表明，大椎穴具有显著的免疫调节作用，对自身免疫性疾病引发的关节疼痛疗效尤佳[9]。背俞穴为脏腑之气直接输注的部位，与五脏六腑的精气密切相关，在背俞穴埋线可直接调节脏腑之气，肾为先天之本，主骨生髓，在肾俞穴埋线可调理全身的骨骼疾病[10]，起到补肾填髓、强筋健骨的作用。AS患者发病的根本原因在于肾精亏虚，因此在肾俞穴埋线体现了中医治病求本的思想。穴位埋线是传统中医疗法与现代医疗技术相结合的产物，不仅发挥了针刺的作用，而且还发挥了羊肠线对穴位的持续刺激作用，具有速效和续效的双重作用。 填髓丸是河南省中医药研究院附属医院院内制剂，具有补肾填髓、活血通络、散寒除湿的功效，契合AS基本病机，标本兼治。
本案采用纯中医疗法，将穴位埋线与填髓丸相结合，标本兼治，故获佳效。
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收稿日期：2019-06-06;修回日期：2019-09-26
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