超细经皮肾镜与输尿管软镜治疗直径≤2cm肾结石的疗效分析
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【摘 要】 目的：对比超细经皮肾镜碎石术（UMP）与输尿管软镜碎石取石术（FURL）治疗直径≤2cm肾结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析2016年6月至2018年6月本院 86例直径均≤2cm肾结石患者临床资料，随机分为两组。40例行超细经皮肾镜碎石术（UMP组），46 例行输尿管软镜碎石取石术（FURL组）。比较两组结石清除率、手术时间、住院时间、血红蛋白变化、住院费用及手术并发症等。结果：UMP组结石清除率（95.0%）高于FURL组（78.3%） （P<0.05）;UMP 组手术时间较FURL组短（P<0.05），但UMP组血红蛋白降低水平大于FURL组（P<0.05）;UMP组住院费用低于FURL组（P<0.05），住院时间和手术并发症两组比较差异均无统计学意义（ P>0.05）。结论：与FURL术相比，UMP能缩短手术时间，可降低住院费用及提高结石清除率。UMP及FURL治疗直径≤2cm的肾结石均安全有效，但FURL创伤更少，两者均有各自的优势及不足，需根据患者病情选择手术方案。
【关键词】 肾结石;超微经皮肾镜碎石术;输尿管软镜碎石术
文章编号：WHR2020064065
经皮肾镜取石术（PCNL） 是治疗上尿路结石的主要治疗方法之一[1]。研究显示，PCNL并发症的发生与通道大小有密切关系，通道越小，并发症发生风险越低。2013年Desai等[2]采用F13通道的经皮肾镜取石术处理≤2cm肾结石，并将其命名为超细经皮肾镜取石术（UMP）。UMP结石清除率高，术后无管化，恢复快，住院时间短，提高了患者的生活质量。2016年中国软性输尿管镜技术专家共识指出，输尿管软镜碎石取石术（FURL）适用于≤2cm肾结石，具有创伤性小、并发症少、恢复快、无管化、术中出血量少等优势[3]，且两种手术方式的适应症相似。本文比较了UMP和FURL两种术式治疗肾结石≤2cm患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院2016年6月至 2018年 6月收集的86例直径均≤2 cm的肾结石患者资料，其中男62例，女24例，年龄20～65岁。将患者随机分为两组，40例行超细经皮肾镜碎石术（UMP组）和46例行输尿管软镜碎石取石术（FURL组）治疗。所有患者均行泌尿系B超、CT及静脉肾盂造影等明确诊断为肾结石，同时患者尿培养阴性后再行手术治疗。两组一般资料可比较（P>0.05），见表1。
1.2 方法
UMP组：在全麻下取截石位，膀胱镜下逆行留置F6输尿管导管，然后变换体位为俯卧位。穿刺点选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，B超实时定位引导穿刺，18G穿刺针精准穿刺目标肾盏，推出针芯后，见尿液顺畅流出证实穿刺成功。留置J型金属导丝。退出穿刺针，皮肤做4 mm切口，沿导丝置入F1O、F14筋膜扩张器扩张通道，沿导丝置入F13 UMP外鞘，置入输尿管镜观察外鞘位置，将外鞘置入合适位置，寻找结石。结石采用威孚莱200μm钬激光光纤进行碎石，碎石功率均为25W（能量1.0J，频率25Hz）。结石击碎后，通过逆行输尿管导管人工冲水联合外鞘内壁的冲水管注水，将结石碎片经镜鞘冲出。碎石结束后，不留置肾造瘘管，压迫切口约5min。但保留输尿管导管，于术后第1d复查拍片，若无残留结石则拔除导管。若结石位于肾盂输尿管连接处，留置F7 DJ管。术后第1d行KUB及CT平扫检查结石残留情况，术后1个月行KUB或B超检查评估结石清除率。
FURL组：全部采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后取截石位，常规消毒铺巾后，所有患者均为放置支架管，输尿管硬镜直视下放置斑马导丝，沿导丝进镜，顺导丝置入F14输尿管软镜外鞘，男性置入45cm鞘，女性置入35cm鞘。输尿管软镜沿输尿管鞘进入肾盂，灌注泵注水，寻找结石后置入威佛莱200μm钬激光光纤，进行碎石，套石篮取出较大结石碎块，置入支架管2～4周后拔除。
1.3 观察指标
观察两组结石清除率、手术时间、住院时间、血红蛋白变化、住院费用及手术并发症等。术后1月患者进行复查，行CT检查或KUB检查，判断有无结石残留。清石成功的判断标准为无残留结石或者残留结石直径在0.4cm以下。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0处理所得数据，计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
由表2所示，UMP组结石清除率（95.0%）高于FURL组（78.3%）（P<0.05）。两组患者的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），且所有患者均未出现大出血、感染性休克及邻近器官损伤等并发症。
2.2 两组相关评价指标比较
UMP组能明显减少手术时间、住院费用，且血红蛋白有明显下降，与FURL组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
近年来，输尿管软镜碎石取石术得到了广泛的应用，具有创伤小、并发症少及恢复快等优点，输尿管软镜已成为治疗≤2cm肾结石的主要方法之一。但软镜治疗结石存在一定的局限，PCNL是治疗上尿路结石的主要治疗方法之一。由传统标准PCNL（F20-24通道）到微型PCNL（F14-18通道），到目前的超微PCNL（SMP，F1O-14通道）和超细PCNL（UMP，F11-13通道）。对于≤2cm肾结石，UMP是比较合适的一种治疗方式[4]。与标准PCNL相比，UMP通道横截面积减少约66%左右，通道变细，使肾损伤降到最小，引起的出血量也最少，发生肾撕裂伤的风险也更小，实现手术的无管化，患者术后恢复更快。UMP在治疗≤2cm肾结石有一定优势，特别是对于一些FURL處理困难的结石，可以作为较好的选择方案。 本研究结果发现，与FURL组比较，UMP组明显减少手术时间和住院费用，有较高的结石清除率。UMP在钬激光击碎结石后，通过水流灌注，结石碎块直接排出体外。但FURL通过自然腔道碎石，由于腔道较细，无法有效即刻清除结石碎片。此外，FURL治疗肾下盏结石时效率降低，尤其当肾盂肾下盏夹角<90°，将会影响输尿管软镜的碎石效果[5]。而UMP对肾下盏结石有自己的优势[6]。UMP可以行“完全无管化”，在术中无明显出血及未见结石残留的情况下，术后可无需留置肾造瘘管和DJ管，达到完全无管化状态。FURL术中留置输尿管软镜鞘，易引起输尿管的水肿，残留结石通过输尿管排出，若不留置支架管，易引起肾绞痛及发热等。因此，常规放置输尿管支架管。与FURL相比，UMP无管化，无需使用特殊耗材，减低了患者的住院费用。本研究结果和付贤等报道的结果一致[7]。临床需要根据患者经济状况选择手术方式，对于条件差的患者，选择UMP是比较理想的。
超声直视引导下UMP治疗肾结石，采用F13超细通道，比标准及微通道PCNL出血量小，明显减少肾实质损伤，肾实质撕裂的风险更小。UMP行肾穿刺建立通道时，虽然对肾实质的创伤小，但仍会损伤肾血管，增加出血量。本研究显示UMP组术后血色素下降水平高于FURL组，FURL通过自然腔道手术，避免了肾实质的损伤，出血量更小。但两组的感染并发症发生率无差别，两种术式的治疗都是安全的。UMP无管化的好处是减少术后因放置DJ管而引起的不良反应，避免了术后拔除DJ管的费用。UMP创伤小、出血少及无管化的优势，使得患者术后痛苦小、恢复快，可早期下床活动，有利于患者快速康复。
综上所述，UMP及FURL治疗直径≤2cm的肾结石均安全有效。UMP和FURL具有各自的优势及不足，需根据患者病情及术者经验选择适合患者的手术方案。
参考文献
[1] 陈伟，汤春波，齐勇，等.肾上盏入路经皮肾镜取石术治疗上尿路结石92例分析[J].浙江医学，2016，38（05）：360-361.
[2] Desai J，Solanki R.Ultra-mini pereutaneous nephmlithotomy（UMP）：one more armamentarium[J].BJU Int，2013，112：1046-1049.
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[4] 韩庆杰，吴万瑞，李远伟，等.肾结石微创技术治疗进展[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（03）：450-452.
[5] 宣寒青，陈奇，仲海，等.超细经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石的疗效观察（附32例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2016，12（06）：427-430.
[6] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2014版，北京：人民卫生出版社，2013：137-140.
[7] 付贤，王旭亮，李莉，等.超微经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石疗效比较[J].浙江临床医学，2018，20（05）：906-908.
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