曾倩教授治疗子宫内膜容受性不良经验擷菁

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　　【摘 要】 子宫内膜容受性不良是导致体外受精-胚胎移植妊娠率低的主要原因之一，良好的子宫内膜容受性对提高胚胎着床的成功率至关重要。曾倩教授采用辨证与辨病相结合，分期论治的诊疗思路治疗子宫内膜容受不良，以期为中医药治疗子宫内膜容受性不良提供参考。
　　【关键词】 外受精-胚胎移植;子宫内膜容受性不良;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）7-0067-03
　　 子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎的能力，指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、浸入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态[1]。而在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗过程中，胚胎质量与子宫内膜容受性是决定能否妊娠的两大重要因素，而子宫内膜容受性低下占胚胎种植失败原因的2/3[2]。究其原因，有学者认为[3]，促排卵药物的使用不仅影响卵子的发育，同时也影响内源性激素的平衡调节，从而干扰子宫内膜的正常发育与胚胎发育的同步性，降低子宫内膜的容受性，导致IVF种植率下降。曾倩教授师承卓启墀、杨家林、尤昭玲、谈勇等妇科大家，从事中医妇科临床工作三十余载，擅长中医药防治不孕症，在长期的临床实践中，在中医药治疗子宫内膜容受性不良方面积累了丰富的经验，独具特色，总结如下，以飨读者。
　　1 病因病机
　　 中医学里并无“子宫内膜容受性不良”这一概念，现代医家将其归属于 “月经量少”“闭经”“不孕” “滑胎”等范畴。肾为先天之本，元气之根，主生殖，藏精气，肾精化血，满溢血海而天癸至，为天癸之源、冲任之本。女子生长发育受肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节，天癸的成熟泌至和衰竭均依赖肾中所藏精血之盛衰。《傅青主女科》提出“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，可见肾的生理功能正常，所藏之精满溢、化血之源充足，胞宫得以濡养，易于摄精容物。曾倩教授认为子宫内膜及胚胎的发育皆赖精血的充养，若肾精匮乏，化血之源不足，胞宫失养，内膜失去生长发育之物质基础，从而导致胚胎着床失败。肝木为肾水之子，藏血，体阴而用阳，喜疏泄而畅调达，其疏泄功能的发挥有赖于阴血的滋养;肝气入于肾，肾水满溢，肝所藏之血方可正常疏泄，反之若肝所藏之血疏泄失常，则使子宫内膜容受性下降而不能育胎。且肝为全身气机之枢纽，能促进精、气血、津液的正常运行输布，然“气为血之帅，血为气之母”，若肝失疏泄，致气机不畅，使血滞为瘀，中医学认为，女子以血为本，血气贵在流畅。《针灸甲乙经·妇人杂病》载：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，最早提出了血瘀能导致不孕，因此，曾倩教授认为肾虚肝郁血瘀是本病的基本病机，治疗是以补肾为基本治疗大法，兼顾疏肝活血，调理冲任二脉气血。
　　2 治疗
　　2.1 辨证与辨病结合 曾倩教授认为临床最常见的影响子宫内膜容受性的疾病分如下几类：输卵管因素、排卵障碍性疾病、子宫发育异常及占位性病变、促排卵药物的影响等，若此时单一采用中药治疗往往难达治疗效果，因此临证时讲究辨证与辨病相结合，如中重度宫腔粘连（IUA），治疗可先行宫腔镜下粘连分离术，术后辅以中药预防再次出现宫腔粘连及时修复内膜。宫腔粘连的发生与妊娠或非妊娠子宫损伤如人流、诊断性刮宫等，使内膜基底层受损、炎症感染有关[4]。宫腔操作使瘀血留滞胞宫，加之患者先天禀赋不足，抵御外邪能力下降致使湿热之邪乘虚而入与瘀血搏结而致此病，据此曾倩教授认为此病抓住肾虚为本，湿热血瘀为标这一特点，治以补肾活血，清热利湿，使胞宫胞脉气血运行通畅， 以促进内膜的生长及修复， 防止宫腔粘连再发生。
　　2.2 分期论治
　　2.2.1 经期调床-以“通”为主 《妇科切要》中云：“妇人无子，皆有经水不调”，中医向有“种子必先调经，经调自易成孕”之说。此期血室正开，经血以排出为畅，宜调理气血，调节经量，因势利导，针对原发痼疾或病证，使胞宫脉络通畅，盈满之血顺势而下，但注意活血不伤正，化瘀不留瘀。临证以四逆四物汤为底方加减应用，以清热疏肝，养血活血，促经水顺势而下。方中四逆散清热疏肝，使肝气不致郁结，四物汤养血活血，一防耗损太过而伤正，二使瘀血去新血生，鸡血藤、大血藤、茺蔚子，活血化瘀通络，络通则新血至，胞宫冲任得以滋养，内膜血供增加，膜脱则血出有源，加入牛膝引经血下行，血不致淤积胞宫，使胞脉通畅，炙黄芪补气行血，所谓气为血之帅，使血动而流，加少许甘草为使，调和药性。辨病加减，如：子宫肌瘤、子宫内膜息肉等宫内占位性病变，选用山楂、玄参、浙贝母、牡蛎等益气化肉积，消癥散结;子宫腺肌症及内膜异位症選用土鳖虫、水蛭等虫类药物及中成药内异康等增强化瘀之功，轻度宫腔粘连者可适当配伍夏枯草、连翘清热散粘，活血通经。此期勿食、勿用寒凉酸涩之物，以碍经水畅行。
　　2.2.2 经后期养膜-以“补”为要 此期经血已净，血海空虚，生理变化为阴长阳消，宜滋肾养阴、填补肾精，为后期排卵助孕打下物质基础。调治以补肾为主，兼顾脾。曾倩教授认为肾藏精，内膜的长养需依赖先天肾精的的供养，同时尚需后天水谷精微的充填与滋养，将内膜类比自然界中的土壤，种子的发芽生长依赖于土壤的肥沃，内膜长养亦需脾肾津髓，气血充养。有研究[5-6]发现，补肾中药有类似内分泌激素样作用，提升雌二醇（E2）水平，可增加子宫血流量和子宫内膜厚度，从而提高子宫内膜容受性，故临床选用药物左归饮加减等补肾填精助阴长，其中白术、砂仁等健脾以益气血生化之源，三七花、人参叶等宣散卵泡。《理瀹骈文》提出“外治之理即内治之理，外用之药即内治之药，所异者，法耳”。曾倩教授认为子宫及附件与直肠相邻，且彼此的静脉丛也交互吻合，药物经过直肠轴膜吸收后，使药物能够直接渗透到患者病变部位，因此此期亦可外用补肾活血方（原助孕I号方：菟丝子、枸杞子、覆盆子、续断、丝瓜络、山楂、丹参、山药八味药组成，此方由四川省第三批名中医提供，专科号：ZL201410390113.7，规格50 mL/瓶）经肛门导入，一可消除宫腔内炎症，二能改善子宫内膜血流状态，增加内膜厚度。此期勿使用通经、活血化瘀之力较强之品，以防伤泡碍泡。 　　2.2.3 妊娠后安胎-补脾滋肾养血，助膜摄胎 胚胎着床后，此期为患者早孕阶段，曾倩教授认为此期应以预防先兆流产及滋养胎元为主，无论患者是否出现腹痛、腰酸及阴道出血等先兆流产症状，均可加用中药进行安胎治疗。《医学衷中参西录》中云：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能萌胎也”，故曾倩教授认为导致胎漏、胎动不安的原因不外乎肾虚、脾虚、气血不足、冲任不固等，其中以肾虚不能系胎，脾虚不能滋养胎元为关键，此阶段以补肾健脾，固胎系胎为主。临证选用寿胎异功散加减，寿胎丸乃张锡纯所创，为历代医家喜用安胎之良方，异功散健脾除湿有助脾胃运化，脾胃健运，气血充盛，胎有所养，方中加用枸杞子，取乙癸同源、精血互生以滋养内膜之意，百合宁心安神，同时可辅以食疗（黄芪10g、枸杞10g、山藥30g等与排骨同炖）以增强补肾固胎之功。此期勿再使用活血化瘀，通经活络之品，以防伤胎碍胎。
　　3 验案举隅
　　 患者某某，女，32岁，以“发现子宫肌瘤10余年（无增大趋势），1次胎停清宫术后伴月经量少1年余，1次IVF生化后2月余”为主诉，于2018年7月27初诊。平素月经规律：14岁初潮，7/30～33天，量色可，少血块，经行小腹隐痛，腰酸。生育史：G2P0+2，LMP：2018年7月13日，7天净，量少，色可。刻下：月经周期第15天，诉经净至今无性生活，带下量色可，质稀，夹异味，平素怕冷，急躁，易腰酸，脱发，纳眠可，大便长期不成形，小便可，舌淡红， 苔白， 脉细滑。辅查：阴道彩超：子宫大小正常，内膜厚约0.25 cm（单层），前壁分别探及1.7×1.5 cm，1.1×0.9 cm稍弱回声团，附件区未见异常;西医诊断：IVF生化妊娠后;子宫肌瘤;月经量少（内膜薄）。治疗：嘱调治期间严格避孕，择期自孕;中医诊断：不孕症（脾肾两虚兼肝郁）;癥瘕;月经量少。治以补肾健脾疏肝。中药处方：菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞10g，南沙参30g，茯苓10g，熟地黄10g，山药15g，白术20g，甘草5g，香附10g，砂仁5g。上药12剂，诸药同煎，日1剂，日3次，每次150mL，若月经来潮停药，同时配合外治补肾活血方经肛门导入，每晚1次，每次50mL，使用6天停药。
　　 2018年9月4日二诊，LMP：2018年8月16日，7天净，量较前稍增加，色淡暗，少血块，经期腰酸。刻下：月经周期第20天，诉经净后至今无性生活，带下正常，手心热，烦躁，脱发，纳眠可，近5天大便呈羊屎状，小便黄，舌偏红，苔薄黄，脉滑。方药：①柴胡10g，白芍15g，甘草5g，熟地黄10g，当归5g，川芎5g，牛膝10g，炙黄芪30g，山楂15g，浙贝母10g，鸡血藤15g，大血藤15g，茺蔚子15g。上药6剂，煎煮同前，经期服用。②菟丝子15g，覆盆子10g，当归5g， 白芍15g，熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，茯苓10g，枸杞10g，炙甘草5g，百合20g，郁金10g，玄参10g，三七花5g，王不留行10g。上药15剂，煎煮同前，月经干净后始服，同时辅以补肾活血方经肛门导入，用法同前，使用12天停药。
　　 2018年9月30日三诊，LMP：2018年9月18日，7天净，量较前增加，色淡暗，少血块，经期腰酸较前改善。刻下：月经周期第13天，白带量多，色偏黄，余（-），情绪可，腰部怕冷，脱发改善，纳眠可，二便可，舌红，苔薄白，脉滑。（1）嘱本月试孕，监测BBT;（2）中药继用②8剂，用法同前，继续辅以补肾活血方经肛门导入，均BBT上升6天后停药;（3）若确定妊娠后改服寿胎异功散加减（桑寄生15g，续断10g，南沙参15g，茯苓10g，白术20g，甘草5g，陈皮10g，枸杞15g，百合10g，炙黄芪10g，桑叶15g）煎煮同前。以补肾健脾摄胎。此后患者未再就诊，于2019年8月电话随访时告知产下一男婴。
　　 按语：本案中患者检查提示有子宫肌瘤且内膜薄，考虑生化可能由子宫内膜容受性不良所致，患者既往胎停清宫1次，损伤肾精肾气，患者月经量少、色暗，夹血块，平素腰酸，大便不成形，结合舌脉辨证为脾肾两虚兼肝郁，治以补肾健脾疏肝，且患者就诊时处于排卵期，辅以中药直肠导入以助膜生长。二诊时患者经量增加，诉手心热，心情烦躁，符合肾阴虚表现，故以黄芪归芍左归饮为底方加减补肾填精，患者就诊时为经前期，不久月经将至，故经期以清热疏肝，养血活血，促经水顺势而下为主。三诊时患者诉经量增加，腰酸症状改善，患者就诊时处于围排卵期，嘱患者本月试孕，守上方继服并辅以中药直肠导入，均使用到BBT升高至6天停药。因患者既往有胎停清宫史，故妊娠后无论是否出现先兆流产迹象，均予以服用寿胎异功散以安胎。参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-30 编辑：刘 斌）
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