曾一教授治疗肉芽肿性乳腺炎伴结节性红斑验案1例

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　　关键词 肉芽肿性乳腺炎;结节性红斑;验案
　　中图分类号  R655.8    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）10-097-04
　　肉芽肿性乳腺炎是以乳腺小叶为中心，周边可见多灶性微脓肿的慢性炎症性疾病，以非干酪样坏死，坏死性肉芽肿为病理特征的一种自身免疫性疾病，近年来发病率呈上升趋势，且本病的病因尚不明确，给患者的身体和精神都带来巨大的伤害，被一些专家称为“不死的癌症”[1-3]。该病早期一些症状并不引起患者甚至医师重视，因而容易错过最佳的治疗时机，另又对该病的认识不足，容易将该病失治、误治或者误诊为其他疾病。清代邹岳《外科真诠》中提到：乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，因先患乳痛，耽误失治所致，亦有乳痈脓未透时，医者针伤囊隔所致者。曾一教授从事中医临床30余年，系天津中医药大学第一附属医院外四科中坚力量，长期从事乳腺疾病的基础研究及临床实践工作，经验丰富。擅长中西医结合治疗乳腺疾病，在肉芽肿乳腺炎治疗方面有独到的经验，并对非哺乳性乳腺炎的临床治疗有进一步的创新，其采用中西医结合治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎伴结节性红斑1例，见图1—图7，效果颇佳，现报告如下。
　　1 验案病历
　　患者，女，31岁，2018年7月1日早上发现左乳外上肿物伴局部跳痛，按压疼痛，彩超显示炎性病变，遂于当地医院输液9天，疼痛减轻，但肿块未见明显变化，随后辗转多家医院治疗，服用多种药物（具体不详）治疗，效果不佳。7月底症状突然加重，于7月23日第一次来我院治疗。体格检查：双乳腺形态正常，巨乳，局部红肿，乳头无凹陷，无橘皮样改变。左乳2-5点处可触及网球大小的肿物，对应区域皮肤发熱，质硬，边界清楚，双乳头挤压有黄色透明样液体流出。双侧腋窝淋巴结可触及。患者初来伴有轻微的下肢关节疼痛，不伴有发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状，大小便正常。既往无其他病史，月经量在发现肿物当月明显减少，发现肿物前未服用精神类药物，避孕类药物，自然怀孕，有患侧的单侧喂奶史，哺乳期时患侧乳房有过乳腺炎病史和通乳史。实验室检查：白细胞（WBC）14.6×109/L、中性粒细胞数（NEUT）10.4×109/L、快速C-反应蛋白（CRP）58.7mg/L、超敏CRP>5.00 mg/L，彩超提示：左乳2-5点可见不规则低回声区，范围约10.5cm×4.5cm，边界不清，延软组织间隙分布，回声不均匀，考虑炎性病变（脓肿伴液化）。初步诊断：西医诊断：双乳腺体增生，左乳肿物性质待查。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：乳疽、酿脓期。根据患者的检查结果以及患者伴随全身症状不明显，曾教授提出用中药方阳和汤加减及中成药小金丸和内消瘰疬片加上外用金黄膏，内外兼顾，标本同治。方以醋青皮10g、熟地黄20g、皂角刺10g、白花蛇舌草15g、盐荔枝核15g、盐橘核15g、连翘15g、新疆紫草30g、泽泻15g、牡丹皮15g、夏枯草15g、炒芥子 5g、桃仁20g、栀子10g、巴戟天10g、酒女贞子10g，6剂颗粒剂，每天1剂水冲服，加小金丸1次3袋，1天2次及内消瘰疬片1天2次，1次6粒。外敷院内自制金黄膏药贴，1天2次，1次6～8小时。口服头孢地尼1日3次，1次1粒。嘱患者禁止大力按摩，忌口牛羊肉海鲜等发性食物等，用完药后复诊。
　　8月3日二诊：患者全身症状明显，关节疼痛不止，站立困难，不能行走，乘坐轮椅就诊，曾教授认为此为该病的并发症。经检查，患者乳房外部肿块减小，对应皮肤出现丹顶鹤红，触诊有波动感，伴全身症状加重，四肢酸痛，不能行走，四肢关节以下出现结节性红斑，斑点分布在四肢皮下，按之褪色，无压痛，连接成片。血常规：WBC15.60、NEUT #12.35、快速CRP 8.74、超敏CRP>5.00mg/L、性六项激素（验血时患者处于黄体期），各项指标均正常。免疫全项：补体C3 1.920。曾教授根据各项检查，对该患者进行左乳肿物切开引流术，术中进行分泌物培养，取标本送病理。术中引流出灰红色脓性分泌物，连续用左手小指、无名指、中指作为支撑，用大拇指和食指挤压肿块处，最大程度地引流出脓液及坏死组织，等脓液基本不连续流出时，用刮匙将患处引流口内的烂苹果芯样的坏死组织搔刮出来，上止血纱条、包扎，嘱患者休息半小时后检查伤口，隔日换药。根据患者四肢红斑伴关节疼痛等病情，曾教授加口服醋酸波尼松片每日1次，1次1片，来减轻全身症状，根据患者苔白脉象沉细且脓水淋漓不尽伴灼痛等体征，示该患者气血不足，在一诊的中药原方基础上，加上调补气血炙黄芪20g，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛的败酱草10g，且去掉原方中补肾的药物女贞子，巴戟天，恐虚不受补。
　　8月4—10日就诊：换药加口服内外结合治疗。换药时使用刮匙搔刮脓腔，使其深部脓腔中的坏死烂鱼肉样组织，得到充分的剔除，用盐水棉球反复清洗伤口，擦除多余脓腐，两者结合使脓腔内的在下次换药前能得到充分的清理。口服中药加上中成药，使其肿块充分液化，伴随着换药的外部清理，形成窦道，为后期的窦道清创缝合术打下良好的基础。在中药方面，通过辨证治，对方药进行加减。西药继续口服抗生素及醋酸波尼松片，患者在此期间四肢红斑逐渐减轻，腿疼痛减轻并可以下地行走，胸部肿块手检较之前缩小，但仍有红棕色脓液伴灰红色坏死肉芽组织从引流口排出，遂将醋酸波尼松片减量。8月10—23日就诊：继续常规换药，做血液类复查，白细胞回归正常范围。患者四肢红斑和下肢疼痛症状完全消失，将激素停药，继续口服中成药及中药加常规换药，促进肿块内部液化。8月23日—9月20日就诊：继续常规换药，口服药物，患者情况稳定，胸部肿块已经柔软（较初就诊时），行入院后第二次彩超，结果显示：多支导管扩张，位于左乳外上，外下象限2-4点之间可见多发条索状及小片状回声，总体病变范围9.6cm×4.3cm×0.9cm。双乳腺体增生，双乳导管扩张，左乳外上，外下象限乳腺炎，符合引流后改变（范围较前缩小），左腋下多发肿大淋巴结。根据彩超情况曾主任决定为其行2次手术，乳房肿物清创缝合术。9月26日在神经阻滞麻醉下行乳房肿物清创缝合术，术中取病理（肉眼可见灰紫红色不规则软组织一堆，大小约8.5cm×8cm×2.5cm），缝合，术后加压包扎，隔日换药，择期拆线。术后静脉给液抗生素至少十天（患者创面较大），嘱患者按时换药，用盐袋或者米袋压伤口，给伤口一个压力，伤口内如果有积液可以尽早排出，避免在伤口完全愈合后，积液由于压力再次将伤口冲破。9月27日—10月10日对伤口进行消毒换药以及积液挤压，10月10日拆线，伤口已愈合但仍有线的排异反应而出现的红肿，嘱患者于拆线1周后复查，3月内坚持用药，直至彩超达标后停药，术后3月做第一次彩超复查。10月17日患者拆线1周后复诊，伤口红肿消失，瘢痕形成，恢复较好，继续配合用药。嘱2周一复查。 　　2019年1月18日患者按时复诊，自述伤口处偶有刺痛，自觉伤口外上有一冬枣大小的肿块，曾一教授判断为术后瘢痕及包裹性积液，属于术后正常现象。术后3月复查彩超结果：左乳术后，术区结构不清晰，可见条索状低回声区，外上切口边缘可见范围约1.3cm×0.9cm×0.8cm，低回声区，位于左乳外上象限切口远端近腋窝处可见范围约2.3cm×1.4cm×1.0cm，低回声区，内部回声不均匀。双乳腺体增生，双乳管扩张，左乳术后改变，左乳外上两低回声区，考虑包裹性积液（炎性液化坏死），左腋下多发淋巴结肿大。基本与曾一教授判断一致，肉芽肿性乳腺炎原发病灶基本清除，嘱继续用药一段时间，忌口，找到关键病因，防止复发。笔者从术后随访至1年余未见复发及其他不良反应，术后1年彩超未显示与该病相关的问题。
　　2 讨论
　　2.1 辩证施治
　　中药方阳和汤加减及中成药小金丸和内消瘰疬片加上外用金黄膏的治疗作用是什么？
　　阳和汤：本病被曾教授归于“阴疽”或“乳疽”，以阳和汤来温阳补血，散寒通滞，针对阴证，来解决乳房局部症状且以患者气虚不足者加黄芪等甘温补气，内脓排出不畅者加败酱草加薏苡仁排脓破血，下肢疼痛者加地龙通经活络的等，而配合小金丸和内消瘰疬片软坚散结消肿，作用乳房局部，而用泼尼松来控制全身症状以及辅佐中药以控制局部脓肿蔓延，外用金黄膏敷贴渗透皮肤消肿散结。
　　该病西医被称为“肉芽肿性乳腺炎”，但在中医方面，没有明确的记载。曾教授以该病前期乳房红肿热痛，脓肿期乳房按之波动感以及破溃有脓液流出，窦道期由于切开排脓，久不收口愈合而形成的窦道或瘘管的临床特点，总结出其病机应是素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于血脉而成。曾教授认为正气不足且内虚，邪气趁虚而入，所以该病与患者先天不足，后又受外邪侵入，情志不畅，饮食劳倦，外感邪毒，肝气郁结，肝胃郁热等而诱发，故归属于中医的“乳痈”“乳漏”“乳疽”范畴。明代周文采《外科集验方·乳痈论》：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”《校正外科大成》：“乳痈、乳疽生于乳房。红肿热痛者为痈，坚硬木痛者为疽。由肝气郁结，胃热壅滞而成也。”而整体该病属于阴证，正气不足，邪气内入是该病的根本，素体阳虚，寒痰凝滞是该病的病机，故用综合治疗在中药口服上，以阳和汤为主方加减来温阳补血，散寒通滞。阳和汤是温阳与补血并用，辛散与温通同施，使补中寓散，补而不滞，温散寒凝而不伤正。配合内服的散结的中成药，标本同治。而该患者出现四肢红斑，虽然病因并不清楚，但曾教授认为已经侵犯到免疫系统，与自身免疫系统有很大的关系，结节性红斑一般出现在风湿类疾病患者的身上，原因也尚未明确[4-5]。但根据出现的全身症状，曾教授立即给患者口服糖皮质激素，通过患者的症状变化来逐渐减少药量，直至除乳腺外的其他全身症状消失。
　　2.2 内外兼治
　　曾一教授[6]在治法上另辟蹊径，以中西医结合为主，口服以阳和汤加减的中药加发挥中药特色换药优势，清除鱼肉样坏死组织，使肿块范围局限，配合时机恰当的清创缝合术，使最大成程度的降低复发率，效果极为显著。有国外学者提出[7-9]，糖皮质激素是解决GM的有效手段，是首要的选择，也是常用的方法，国内方面[10]，一般主张联合激素用药。分单纯激素用药控制，口服激素后手术治疗，口服激素后手术治疗术后配合继续手术治疗，而曾教授认为糖皮质激素是局限病灶以及减缓患者全身症状的一种手段，但长期大剂量使用激素对下丘脑等部位有极大的毒副作用[11]，不是根治手段，且容易给医者一种该病向愈的假象，总的来说就是治标不治本。内治法在该病的作用上是调理内环境，外治法则通过引流，给邪以出路。在换药时，清除从引流口而出的烂鱼肉样坏死组织，通过刮匙搔扒出附着引流口直至病灶深部坏死的脂肪存留的血块以及在治疗过程中新液化的组织脓液，达到每一次换药都到位为形成窦道而实施手术做好准备。在换药结束时，根据引流后的病灶的状态以及分泌多少和季节的变化来防止药物制作的引流条，如果患者伤口红肿疼痛较甚，可以用黄连纱条来消肿止痛;患者坏死物质且脓血块较多，且周围溃脓较多时使用生肌膏纱条去腐生肌;脓性分泌物较多可以使用地榆油纱条来收敛湿疮。特别要提到的是，曾教授在季节变化时，如果患者伤口没有特别的变化，主要用地榆纱条来清热解毒而冬季多选用生肌膏纱条来去腐生肌。换药窦道形成，基本以探针可以探到病灶底部，且以有明显的窦道痕迹以及彩超显示窦道形成即为最佳的手术时机。手术时机的选择是这个病的关键，在局限了病灶，控制了炎症的情况下，进行乳房清创缝合术，在切开病灶后，能准确找到窦道的位置，以最小的切口，最大程度地将病灶切除且只切病灶，减少对正常乳腺组织的破坏，从而保证对乳房外形和功能上的损害程度降到最低。
　　该病伤口不易一期愈合，所以曾教授在止血上采用止血钳结扎及可吸收线缝合止血以及在术后给予伤口一定的压力，（在包扎前以纱布块在伤口高出进行重点加压、绷带加压包扎和盐袋加压）使在拆线之前能够及时排除积液和促进伤口愈合。避免了拆线后有存留积液，由于压力而冲破伤口。伤口内曾教授采用层层缝合，边缝合边给患侧乳房内外两侧以压力，将存留的积液在缝合以前能充分地排出。手术完毕缝皮缝合曾教授采用间断缝合和入式缝合两种方式保证乳房的美观，减少对患者以后正常生活的影响。而曾教授对于术后的拆线采取因人而异，不过早拆线的原则。如果存有积液较多的患者可以在缝合时加引流条，在48小时后拆除，在术后第一次换药时通过挤压先拆一针的方式将积液排出。之后通过病人伤口情况可以分次拆线，这样可以让已经长好的伤口减少压力，使伤口在经年以后平整，让未长好的伤口减少张力，达到最优。但是一般都采用一次性拆线，时间大约都在2周左右。
　　上述验案，采用中西医结合治疗，中药内治外治法全程参与，能够缓解患者的乳房局部红肿热痛，肿势蔓延，脓水淋漓不尽等临床症状，西医治疗通过患者全身症状，和病情发展适时选择。曾教授通过“阴疽”的发病特点以及患者自身情况，选择药物加减，主以温阳补血，散寒通滞，佐以甘温补气，祛湿消痈排脓等为辅，注重標本兼顾，考虑患者病情症状体征的变化，才能做到精准治疗，效果显著。 　　3 参考文献
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　　[2020-06-05收稿]
　　作者单位：300193 天津中医药大学第一附属医院
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