基于“双毒学说”治疗类风湿关节炎的长时医案分析

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　　 【摘 要】 基于应森林教授“双毒学说”对1例类风湿关节炎长时医案的遣方用药进行分析，并对类风湿因子、合并用药等诊疗经过进行总结，发现临床遣方用药思路如下：君药以清热凉血解毒为主，臣药以益气健脾祛湿为主，佐药以温阳通络、利水化痰为主，随症加减，以“解邪毒、排伏毒”，达外感邪毒与内生伏毒“双解”之功。临床疗效显著，为类风湿关节炎的诊疗提供新的思考和启示。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;双毒学说;长时医案;医案分析
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，其临床表现以双手小关节受累最为常见，可伴有发热、肺纤维化、淋巴结肿大等关节外表现[1-2]。RA具有治疗难度大、见效慢、周期长的特点，男女患病比例为1∶2～1∶3，我国RA患病率约为0.2%～0.8%，可发生于任何年龄，同时所有年龄段和所有种族群体的患病率均有逐年增加的趋势[3-5]。应森林教授从事中西医结合防治风湿痹病30余年，诊治思路新颖，独具特色，认为毒邪是导致本病发生的重要原因，并提出“双毒学说”论治本病。现将应森林教授基于“双毒学说”治疗的1例RA长时医案整理如下，以供同道参考与借鉴。
　　1 长时病案举例
　　 患者，女，45岁，2017年8月9日就诊。以四肢关节肿痛8个月，加重1周为主诉。患者8个月前无明显诱因出现右手小关节多发肿胀，疼痛，伴双足跟部疼痛，不能行走，遂就诊于外院;查类风湿因子阳性，考虑为RA，予来氟米特片、美洛昔康片、正清风痛宁片、仙灵骨葆胶囊等长期口服，病情控制尚可;但自诉因劳累、受寒、生气等诱因，关节疼痛间断发作，右手第2～4掌指关节、双腕关节、膝关节、踝关节均出现肿痛，服用上述药品后症状缓解。近1周因工作自行停药，出现双手小关节疼痛、肿胀加重，部分关节色红，触热，活动受限，为求进一步中西医结合治疗，就诊于天津中医药大学第二附属医院。现症见：双手关节肿胀、疼痛，伴右手第2～4掌指关节红热，右腕关节肿痛，双肩关节疼痛，抬举受限，双足踝关节肿胀，关节晨僵约2 h。纳差，偶有反酸，寐差，无恶寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，二便调，舌红，边有齿痕，少苔，脉沉。否认食物及药物过敏史及其他慢性病史。辅助检查：红细胞沉降率45 mm·h-1，C-反应蛋白22.5 mg·L-1，类风湿因子226.0 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体123 IU·mL-1。血常规、肝肾功能未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（热毒痹阻证）。治则：清热凉血解毒，通络止痛。处方：赤芍15 g、生地黄45 g、土茯苓45 g、白花蛇舌草30 g、茯苓30 g、焦神曲20 g、附片（先煎）12 g、地龙20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、败酱草30 g、生石膏（先煎）30 g、黄芪45 g、防己20 g、延胡索20 g、甘草片6 g。水煎服，每日1剂。西药洛索洛芬钠片每次60 mg，每日3次。嘱患者规律服药，定期复诊，遇事勿恼，做事勿劳。
　　 2017年9月16日二诊，患者症状较前缓解，双手关节肿痛缓解，握拳时稍有痛感，握力可。双肩关节疼痛较前缓解，右足踝关节仍肿胀，行走后疼痛，皮色皮温可。纳可，寐差，二便调。舌红，少苔，脉沉。上方改石膏20 g、附子15 g，去神曲、地龙，加茜草15 g、僵蚕12 g、蜈蚣2条。
　　 2017年8月至2019年12月，患者平均1个月余就诊1次，3个月复查1次类风湿因子。2019年12月15日末次就诊，病情稳定，已2个月余未服用抗炎镇痛药，无关节疼痛、肿胀，晨僵约10 min，活动后缓解，无心慌憋气，无头痛头晕，舌淡红，苔薄黄，脉滑。考虑患者经规律诊治后，无关节疼痛肿胀，未诉其他明显不适，病情稳定，治疗当以解毒排毒、祛痰化瘀为主，处方：白花蛇舌草30 g、黄芪45 g、牡丹皮12 g、连翘20 g、萆薢20 g、泽泻30 g、泽兰15 g、生地黄20 g、熟地黄20 g、当归15 g、茜草20 g、苍术10 g、天花粉10 g、白芥子12 g、皂角刺15 g、茯苓15 g、附子（先煎）15 g、全蝎6 g、甘草10 g。嘱患者每日1剂，起居有节，调养情志，不妄作劳。
　　2 何为“双毒学说”
　　 《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”RA病因为风寒湿等外邪致痹，虽被大多数医家所公认，但随着痹病之病因病机研究不断充实、丰富和完善，毒邪致痹越来越被众多医家所重视[6-9]。
　　 应森林教授细究病因，详查病机，提出“双毒学说”论治RA[10-12]。双毒从字面的理解就是内外之毒。外毒（即邪毒）主要是“六气→六淫→六毒（邪毒）”的演变过程，正气亏虚，卫外不固，外邪侵袭，六气失常，太过而成六淫，邪气久稽则成六毒（即邪毒）;此外，结合现代研究，外界环境中物理、化学、生物等有害物质导致本病的发生，亦归属于“外毒”范畴。内毒（即伏毒）主要是“伏邪→伏毒”的演变过程，正气不充而不足以驱邪外出，内生水湿、痰瘀等伏邪蛰藏于内，郁于体内，伏而未发，损及关节、肌肉、筋脉等，久稽于内则成“伏毒”。
　　 此外，外感邪毒与内生伏毒两者可相互引动，共同致病，内生伏毒可牵引外感毒邪侵袭，外感邪毒可引动内生伏毒共同致病。基于“双毒学说”论治RA的发病，或外感邪毒，由外向内，侵袭肌肤、孔窍而发病;或内生伏毒，由内而外，待体内正气虚损而伏发;或外感邪毒与内生伏毒合而为病，痹阻关节，损及筋骨，胶结难除，发为本病。
　　3 病案分析
　　3.1 病情分析 患者主因四肢關节肿痛8个月，加重1周就诊，初诊时表现为多关节肿痛，伴有关节红热，晨僵约2 h，结合实验室理化检查（初次就诊时类风湿因子226.0 IU·mL-1，后逐渐降低），根据2010年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟关于RA的诊断标准[13]，RA诊断明确，属中医学“痹证”范畴。患者体质量适中，虽仅年过四旬，四肢多关节肿痛，伴关节红热，舌红，边有齿痕、少苔，脉沉，故辨证为热毒痹阻证。首次治疗采用“双毒学说”理论，治疗原则以清热凉血解毒、通络止痛为主;复诊患者病情较前缓解，考虑此法有效，效不更方，依照前方加减辨证用药。至2019年12月15日末次就诊，患者自诉已2个月余未服用抗炎镇痛药，无明显关节不适，另根据洛索洛芬钠片服用方法变化（初次就诊时每日3次，后逐渐改为每日2次、每日1次、隔日1次、需要时服用，直至2019年9月停用），考虑患者病情稳定，继予解毒排毒、祛痰化瘀之法治疗以稳固病情。 　　3.2 中医用药分析 分析应森林教授基于“双毒学说”治疗RA用药思路，其治疗原则以清热凉血解毒为主，辅以益气健脾祛湿、温阳通络、利水化痰等。处方用药情况见图1。
　　 应森林教授在诊治RA时，全程遣方用药以清热药、活血药为主，清热药又分清热解毒药、清热凉血药，清热解毒药包括白花蛇舌草、土茯苓、半边莲、半枝莲、大血藤等。清热凉血药包括牡丹皮、赤芍、生地黄、玄参等，活血药包括当归、红花、鸡血藤、延胡索等，益气药以黄芪、白术居多。同时，前期患者长期服用非甾体抗炎药，故多辅以健脾药，包括神曲、茯苓、薏苡仁等;后期久病多痰多瘀，则辅以利水、化痰药居多，包括萆薢、泽泻、车前草、白芥子、皂角刺、天花粉等。虫类药包括全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等，安神药包括合欢皮、夜交藤、酸枣仁等。其他用药随症加减。
　　3.3 中医治则分析
　　3.3.1 君以清热凉血解毒药为主 根据图1所示，治疗RA的药物以清热药和活血药居多，其中，清热药和活血药尤以清热解毒、凉血活血为主，如白花蛇舌草、土茯苓、赤芍、牡丹皮、大血藤等，这与应森林教授“双毒学说”的思想是一致的。应森林教授认为，毒邪才是RA的关键致病因素，毒又可分为外感邪毒与内生伏毒，故而解毒药则多用清热解毒与凉血解毒之品，清热解毒之药以解外感邪毒为主，凉血解毒药以解内生伏毒为主[14-15]。同时，正如清·林佩琴《类证治裁》言：“痹久必有湿痰败血，瘀滞经络。”前人即有“久病必瘀”“久病入络”之说，故在临证时，当酌情配伍茜草、大血藤等，此类活血药亦多属寒凉之性，活血亦可凉血，更可助清热解毒之力，以达外感邪毒与内生伏毒“双解”之功[16]。
　　3.3.2 臣以益气健脾祛湿药为主 《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”RA患者正气虚损，导致毒邪侵袭而发病，若是一味地以解毒祛邪法治疗，恐耗伤正气更甚，故在辨证遣方用药时，当时刻注意培补正气，濡养筋脉[17-18]。故常用黄芪、白术等益气之品以培补正气，抗邪外出。且此类药物须大剂量使用，避免药物用量过小，药力不足而致闭邪留寇。RA患者多为久病，需要常年服用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药等[19]。本例患者长期服用美洛昔康片、来氟米特片等，已表现出纳差、反酸等脾胃不适。若早期脾胃功能受损[20]，可多用茯苓、薏苡仁、苍术、豆蔻等药健脾排毒、培补正气以祛除伏毒之湿毒。门诊后期，经中药汤剂治疗后，洛索洛芬钠片逐渐减量至停药，正气渐复，毒邪渐除，顾护脾胃之品方可因症制宜，酌情加减。
　　3.3.3 佐以温阳通络、利水化痰药为主 人体是一个阴阳动态平衡的有机体，寒热平调方可维持稳定[21]。在治疗本病时，主要以大剂量清热解毒与清热凉血药解“双毒”，此类药物皆为寒凉太过之药，故而当加温里之附子。一则附子属大辛大热之品，可制约全方寒凉之性;二则附子能促进细胞凋亡、抑制炎症、调节免疫，具有很强的抗炎镇静、通络止痛功效[22-25]。其次，虫类药能剔骨骱之瘀，搜骨缝之风，外走经络，内通脏腑，多途径、多靶点、多环节地改善本病的临床症状，非一般草木药可比，为解毒排毒之良药。全蝎、蜈蚣等药用量虽小，药味虽少，但治疗RA不可或缺[26-28]。另外，久病多瘀、久病多痰，RA后期关节肿胀是最难消除的一个症状，需以萹蓄、泽泻、白芥子、皂角刺等利水化痰药，排内生伏毒之水毒、痰毒、瘀毒等，消除关节肿胀，以利于病情恢复[29-31]。
　　3.3.4 随证因时以制宜 通过分析其用药特点，应森林教授治疗RA虽以清热凉血解毒为主，兼证的治疗亦是以“毒”为中心，随证治之。若患者前期长期服用非甾体抗炎药，导致脾胃受损而纳差，酌加神曲、山楂、芡实等健脾和胃之品，健中土以助解毒之力;若患者后期病久入络，多痰多瘀，酌加皂角刺、白芥子、胆南星等化痰消瘀之品，以排内生伏毒之痰毒、瘀毒等;若患者舌苔厚腻，湿毒较重，酌加苍术、豆蔻、厚朴等祛湿化浊之品，以排内生伏毒之湿毒;若患者乏力，舌淡苔白而气血亏虚较重，可酌加白术、党参、红景天、鸡血藤等攻补兼施，解毒排毒，祛邪而不伤正[32]。隨证论治，解邪毒，排伏毒，因时以制宜。
　　4 小 结
　　 RA是临床常见的慢性系统性免疫病，其发病机制尚不明确，单用西药治疗虽能暂时控制病情进展，但是其不良反应是限制治疗的重要因素。长时医案针对诊断明确、治疗周期长的疾病，能够使复杂的病情根据时间线完整呈现，疾病的发生发展、诊疗经过、结局预后清晰可见。从毒论治本病研究者众多，成果丰硕。应森林教授的“双毒学说”是针对本病提出的一种新的有效思路。长时医案可以更为直观地展示诊治经过，为本法治疗RA提供了新的思路和启示。
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　　收稿日期：2020-04-17;修回日期：2020-06-28
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