公立医院绩效分配制度存在的问题及对策研究
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作者:袁静
[摘 要]随着新医改政策的逐步实施，公立医院绩效考核相关文件的陆续出台，各个公立医院进入了改革新纪元。国家对医疗市场的开放程度越来越高，使医院之间的竞争日益激烈，对各大公立医院来说面临更大的竞争压力，固化的制度使人才流失的风险加大。如何在保持公益性的前提下，提高效益以保证可持续性发展、吸引并留住人才以提高医院的核心竞争力，成为了公立医院管理者亟待解决的难题。本文就目前公立医院绩效分配存在的问题进行了分析，并结合实际经验，针对性地提出了优化绩效分配制度的对策建议，以期提升公立医院的竞争力，更好的促进其发展。
[关键词]公立医院;绩效分配;问题;对策
1公立医院进行绩效分配制度改革的重要性
2019年初，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，提出2019年全国启动三级公立医院绩效考核工作，2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。《意见》的出台标示着我国公立医院正式进入规范化的绩效考评时代，公立医院要建立一套完整的考核体系，不仅是响应国家的要求，更是为自身的可持续发展建立基础。
其中，绩效分配是绩效考核的目的和应用。在一套完整的绩效考评体系下，科学的绩效分配制度可以有效引导医务人员实现公立医院的绩效目标，增强医院的核心竞争力、提高医疗技术及质量水平、更好地服务于大众、实现公益性目标等。另外，国家对于医疗市场的开放程度越来越高，各民营医院发展迅速，在客观上对公立医院造成了人才流失的威胁。医院要想在激烈的竞争市场中留住人才并激励人才，完善的绩效激励机制是不可缺少的一环。
2公立医院绩效分配制度存在的主要问题
公立医院由于其医疗服务的特殊性及内部体系庞杂等原因，国家并没有出台标准统一的绩效分配制度与操作细则，因此各公立医院的考评体系千差万别。尽管很多大型公立医院已经陆续引入并利用先进的绩效考核工具作为绩效分配的基础，但更多的医院由于管理转型缓慢、信息系统限制等原因仍然停留在以经济价值指标为主的传统绩效核算分配模式中。在这一模式下暴露出了很多问题悖离了国家关于新医改的政策，也阻碍了医院的发展。
2.1传统绩效分配制度存在弊病
虽然国家出台很多文件明令禁止绩效不得与医院收入挂钩，但是以经济价值为指标的传统绩效核算模式，由于简单易行，且在很大程度上能缓解公立医院因日益紧缩的财政补助造成的财务困境。因此，尽管每年要接受各种关于绩效考核的检查工作，医院却仍然按照经济价值为核心的指标体系进行绩效的核算与分配。
以经济价值为指标的绩效分配制度，首先会阻碍国家新医改政策中要求公立医院保持公益性的目标。其次，会引导医务人员聚焦于创收，忽略医疗技术的创新和发展，影响医院医疗水平的提升。第三，医院不同科室的病種、项目执行难度及风险程度都不一样，但却给予同系列的科室一致的提成比。虽然近几年已经进行过几次价格调整，但是在护理费、手术费等体现医务人员个人劳动价值的项目上，仍没有达到合理的水平。这些因素都会导致医院绩效分配不公平，打击医务人员的工作积极性，影响医院结构的稳定。
传统的绩效分配制度体系中缺失对行政后勤科室与对科研教学类人员的考核。行政后勤科室的工作不好量化，通常都是年终根据评分等手段进行年度考核，但往往都会流于形式。行政后勤人员通常都是按照医院平均绩效进行分配，这种分配方式不利于调动工作积极性，会削弱医院整体的管理水平。此外，科研类人员绩效考核一般是按照单项进行奖励，没有进入整体的绩效考评体系，不利于医院对新领域新技术的研究与开发，影响医疗技术水平的发展;对承担教学任务的公立医院来说，没有有效的激励制度，临床医务人员往往重医疗轻教学，直接影响了医院后续人才的培养。
2.2现有分配模式存在弊病
很多公立医院都是采用院科两级的分配制度，以科室为核算单元，再由科室进行二级分配的模式。这种医护一体的核算方式，弊病之一是医生和护士的岗位性质与工作内容完全不同，各自的劳动价值并没有完全体现。弊病之二是科室有二级分配的绝对权力，这种靠科室管理团队乃至科主任一人决断科室绩效的分配方式，有时会造成医护之间绩效差距较大，无法体现公平公正的原则，会影响底层医务人员的工作积极性，不利于科室内部团结。
另外，公立医院的功能科室因其检查检验项目的特殊性，收入高、成本相对较少，绩效收支结余较大，在经济层面上确实是能为医院创收的科室。因此，很多医院为了鼓励这些科室多做检查，往往会给予额外的补贴，造成医技科室的绩效大于临床科室的现象。这种异常的绩效分配格局不利于医院内部的稳定发展。
2.3临床科室对医院绩效考核分配机制缺乏了解
医院的绩效考核机制都是由上级领导层制定并实施，缺乏与临床科室的沟通，造成临床医务人员对制度不了解，方案导向性不足的现象。临床科室之间也会相互比较，当主观性的认为本科经济利益受损时容易滋生不满情绪。
2.4信息系统不够完善
由于绩效考核体系需要强大的信息系统作为支撑，但很多公立医院的系统老化更新不及时等原因，可采集和利用的信息不够，因此在很大程度上牵制了医院绩效考核的实施工作，不利于医院整体管理水平的提高。
3优化公立医院绩效分配制度的对策建议
3.1改革传统绩效分配制度
破除公立医院趋利性回归公益性，是国家新医改政策的最终目标。公立医院在设计顶层分配体系时，一定要将公益性作为导向指标，坚持始终。首先，要把控总量和可持续性发展的关系，这在公立医院的绩效分配中是一个核心原则。医院可分配的绩效工资占医疗成本的比例应该合理，这就要求医院要根据工资总额预算管理，严格执行年初绩效预算总额，在限度内进行绩效激励。医院必须要提高精细化管理水平，调整运营结构，以此才有更大的空间对职工福利进行改善。 其次，绩效制度激励应该与工作量、工作质量及效率挂钩。医务人员的薪酬水平应该和收治病人量、收治病种的难易程度呈正相关，要着力体现医务人员技术劳务价值。
第三，要坚持按劳分配和按要求分配相结合的原则。随着新医改中分级诊疗制度的推行，作为公立医院尤其对同时承担教学任务的医院来说，应该要将医疗重点转移到重病、疑难病的研究诊治当中。科研教学模块绩效激励机制的缺失会影响医院医疗质量水平的提高及人才的培養。绩效分配制度的改革要构建科研教学类的激励机制，在考评医务人员临床工作与科研教学工作时，也应该有较强的导向性引导医务人员注重科研教学任务，形成以临床到科研、科研促临床的良性运行。
3.2科学制定绩效分配制度构建绩效分配合理格局
公立医院要结合自身的公益性定位、院内不同岗位的工作内容与职责要求，合理确定薪酬结构。在改革过程中，医院要通过有效的绩效激励机制避免分配格局混乱的情况，比如临床同类科室因传统核算模式绩效差距较大、医技科室绩效高于临床科室的现象。可以在总额预算下，将医护分家。分类建立医疗、护理、医技、医辅以及行政后勤的岗位考评体系，制定能分别体现其劳动价值的分配体系。科学设计绩效核算分配体系。可以借鉴国内目前先进的RBRVS管理工具作为绩效体系的分配基础，这种按诊疗项目的技术难度、风险程度的考核模式，有效解决了临床医生、临床护理及医技工作量如何科学地计量和核算，已经被很多大型公立医院采用实施。在工作量饱和的情况下，合理构建医院临床手术科室高于非手术科室、临床一线科室高于医技辅助科室、医技辅助科室高于行政后勤科室的绩效分配格局。
3.3全员参与绩效分配考核制度的制定
医院的绩效分配体系是在整个战略体系的指导下制定的，具有极强的导向性。临床医务工作者的参与至关重要，被考核人员的制定地位缺失会弱化各绩效考核指标的执行力度。因此，引入专业的管理团队对医院进行培训指导，自上而下，有序组织全体职员全面参与绩效考核分配方案设计。建立高效的沟通制度，及时反馈有价值的建议，持续改善绩效考核分配体系。
3.4加强医院信息化建设
强大的信息化系统是支撑医院进行绩效考核分配一系列工作的先决条件，没有大数据的抓取、考核数据的分析应用，一切改革都无从谈起。另外，国家已经陆续开展关于DRGs医保付费的试点工作，可预见的是未来国家一定会出台相应的法律法规来推广DRGs的实施工作。DRGs需要大量准确、高效的信息数据，而医院的信息化建设是开展此项工作的首要保障条件。DRGs作为政府的控费工具，如今也是先进的绩效考核工具，因为其科学性将来一定会成为公立医院采用的主流绩效考核工具，及早准备才能适应医疗的变革和发展。
4结语
一套合理、公平、科学的绩效考核体系就好比一根指挥棒，它可以引导激发医务人员的工作热情，在为自己谋求更大利益的情况下，全心全意为病人服务，实现公立医院的公益性目标。另一方面，可以提高公立医院的绩效管理水平，让公立医院在竞争越来越激烈的医疗市场中始终占据重要地位。对公立医院来说，进行绩效分配制度的改革是一项艰巨复杂的任务，需要管理者的决心与各相关部门的鼎力配合。各公立医院一定要把握契机，及早建立一套适合自己医院的绩效考核分配制度，以保公益、求发展。
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