ICU镇静镇痛治疗对围手术期躁动患者的影响

来源:用户上传      作者: 夏回容 王宗英

　　【摘要】从ICU镇静治疗概念的界定，镇静水平的评估，躁动的定义，躁动的原因，躁动易出现的不良后果，镇静治疗对躁动患者的影响方面进行了阐述。
　　【关键词】ICU镇静治疗；躁动；不良后果；护理安全
　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0157-02
　　随着社会的进步，医学模式的转变和“以病人为中心“的整体护理理念的不断发展，人们对护理工作的要求越来越高。ICU作为医院集中监护和救治重症患者的专业科室，对治疗与舒适的满足更为突出，更需发挥最大的医疗护理优势服务于患者。
　　躁动不仅导致机体耗氧量增加，血压剧升，更可能导致意外拔管、坠床、撞伤，损坏医疗设施等意外事件的发生，若处理不当可危及生命。ICU的环境能增加病人的焦虑和烦躁，可以影响超过50%的病人〖1〗。对转出ICU的病人的调查显示不能交流和失去自我控制是ICU病人焦虑的两大主要原因〖2〗。探索ICU镇静治疗对躁动患者的影响对有效促进患者康复、增加临床疗效、确保医疗护理安全等至关重要。现就ICU镇静治疗的概念、目的和意义、镇静水平的评估方法、躁动的定义及相关因素、镇静治疗对躁动患者的影响等方面综述如下。
　　1 ICU镇静治疗及镇静水平的评估方法
　　1.1 麻醉监控镇静术：是由麻醉科医师施行的通过药物及非药物的方法对意识较好的水平的抑制，并维持病人呼吸道通畅和对物理刺激及语言指令有适度反应的能力，同时对中枢神经、心血管和呼吸系统进行监测以确保安全，其概念由美国麻醉医师学会（ASA）提出〖3〗，将镇静术运用于ICU，可消除和减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠、诱导遗忘，减少和消防患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆，减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄；防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全，降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。传统观念对麻醉性镇痛剂的畏惧心理，如担心用药后成瘾，呼吸抑制及其它不良反应，造成麻醉性镇痛剂的应用障碍和对疼痛治疗不利〖4〗，而镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的非常有效的治疗措施，在镇痛的基础上给予患者适当的镇静治疗，会很好地帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗〖5〗。镇静药物的应用可减少应激反应，辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动，提高患者对各种日常诊疗操作的耐受能力，使患者获得良好的睡眠等。目前最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。
　　1.2 镇静水平的评估方法：常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、肌肉运动评分法等主观性镇静评分，以及脑电双频指数等客观性镇静评估方法，其中以Ramsay评分最为常用，镇静水平Ramsay评分3-4分为宜。长期大剂量使用镇静剂治疗超过一周，还可产生药物依赖性和戒断症状，延长患者的苏醒时间〖6〗，需执行每日唤醒计划，宜在白天进行，使患者完全清醒，直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转眼球、动手指头、伸舌头等〖6〗。镇静过程中应经常性评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期〖6〗。对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化，如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加时即达到目的〖7〗。
　　2 躁动的概念
　　2.1 躁动的定义：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其中全麻苏醒期躁动是护理工作中经常遇到的问题，大多数患者临床表现为情绪激动、兴奋、躁动和定向障碍等；个别患者存在不同程度的不自主运动，严重时还有个别患者造成自身的意外伤害等，若处理不当，可危及患者生命安全〖8〗。
　　2.2 躁动的相关因素
　　2.2.1 躁动的原因：紧张的情绪状态及周围环境的不良刺激可影响患者的痛阈，导致患者对各种刺激敏感性增加，耐受性降低，以致轻微的疼痛即引起剧烈的反应〖9〗，各种有害刺激是引起躁动的最常见原因，如麻醉未醒、疼痛刺激、保留经鼻或经口气管插管，保留尿管，额颞部手术所致精神症状，气颅，环境因素等〖10〗。a.心因性恐惧。对呼吸机、监护仪及约束带的应用感到恐惧，内心变化复杂，与亲人的分离、陌生的环境、经济情况能否耐受。b.环境的安静、舒适及适宜的温湿度调节，室温22-24℃，光线柔和为宜，减少声光刺激。c.卧位不适。因肢体功能障碍不能自行翻身，卧过久后局部受压出现酸胀疼痛而又无力改变，因而表现发怒、喊叫，经安置舒适的体位后躁动消失。d.疼痛、失眠，各种导管的刺激及呼吸道不畅。
　　2.2.2 躁动易致的不良后果：发生躁动的患者表现为兴奋、极度烦躁、挣扎，企图拔除气管、导管、尿管、胃管、输液管及伤口引流管，并且患者伴有心率增快、血压升高、呼吸浅快、血氧饱和度下降〖11〗。躁动不安可引起手术切口裂开、手术部位出血、气管导管及各种引流管脱落、窒息、坠床、骨折、软组织损伤等意外伤害〖12〗。患者一旦发生躁动，应首先明确去除诱因，耐心解释及安慰患者〖11〗，纠正其紊乱的生理状况，并为患者营造舒适的人性化环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己的病情，参与治疗并积极配合。
　　3 镇静镇痛治疗对躁动患者的影响
　　ICU中的患者病情危重，危重症患者处于强烈的应激环境中，经常受到很多不良刺激，70%以上患者存在焦虑与躁动〖13 -14〗。躁动易伴随各种意外发生，为防止病人突发躁动而发生坠床、擦伤、碰伤及各种导管非计划性拔管，可适当对病人进行约束〖15〗。重症患者由于手术、机械通气、周围环境刺激而常引起疼痛，严重的疼痛是导致激动和谵妄的原因，谵妄和其他ICU所引起的精神障碍提示了“镇静”来预防和减轻激动情绪的必要性〖16〗。在提供充分的镇痛和去除了可逆的诱因后，适度镇静可以减轻病人的焦虑与烦躁〖17〗，提高医疗护理的安全性。
　　3.1 有利于诊疗及日常操作：因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释，消除躁动原因等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗，从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗，进而有利患者康复。
　　3.2 每日唤醒计划的相关问题：实施间断镇静每日唤醒后引起的应激和躁动需要更严密监测和护理，对患者肢体加强约束〖6〗，在镇静过程中可以应用BIS监测来加以评估，加强镇静过程的安全性，并准备好气管插管、呼吸机等急救设备及药品。
　　3.3 医疗护理安全：理想的镇静镇痛治疗要求达到意识较低水平的抑制，并维持病人呼吸道通畅和对物理刺激及语言指令有适度反应能力〖3〗，可减少或消除因躁动可能导致的一系列的患者安全问题，如非计划拔管、坠床、抓伤口、撞伤等意外事件的发生，增加患者舒适感。

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